Gastrointestinal Manifestations in Children With Lyme Disease / Manifestations Gastro-Intestinales Chez Les Enfants Et Les Adolescents Avec La Maladie De Lyme -



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Le Spectre Des Manifestations Gastro-Intestinales Chez Les Enfants Et Les Adolescents Avec La Maladie De Lyme - Dr Martin Fried À Ocean New Jersey
Martin O. Fried, MD *; Matthew Abel, MD *; Dorothy Pietrucha, MD †; Yen-Hong Kuo, MS ‡; et Aswine Bal§, MD
Du* Départements de gastro-entérologie pédiatrique, neurologie pédiatrique †, ‡ Affaires Académiques et §Pediatric des maladies infectieuses, Jersey Shore Medical Center, Neptune, New Jersey. Adresse de correspondance Martin D. Fried, MD, 1945 Route 33, Neptune, NJ 07753.
RÉSUMÉ
Un diagnostic clinique de la maladie de Lyme a été faite chez 15 patients consécutifs âgés de 8 et 20 ans qui ont présenté avec une histoire d'un érythème migrans éruption suivie par des symptômes gastro - intestinaux chroniques et de multiples plaintes du système d'organes. L' évaluation endoscopique a été réalisée pour évaluer la muqueuse gastro - intestinale et d'obtenir des biopsies de réaction en chaîne par polymerase (PCR) à la protéine surface externe A (Osp A) de Borrelia burgdorferi . Comme l' âge témoins appariés, 10 patients atteints de la maladie de Crohn prouvé de la biopsie ont également été testés par PCR. Les laboratoires évaluent l'histopathologie et effectuant la PCR ont été aveuglés au diagnostic de tous les spécimens. La présence de B burgdorferi ADN dans le tractus gastro - intestinal a été confirmée par PCR dans tous les patients avec le diagnostic clinique de la maladie de Lyme qui présentaient des symptômes gastro - intestinaux chroniques et deux sujets témoins avec la maladie de Crohn. Preuve de Biopsie gastrite chronique, duodénite chronique et la colite chronique a été observée chez les patients atteints de la maladie de Lyme qui présentaient des symptômes gastro - intestinaux chroniques et était associé à la présence de B burgdorferi. Les symptômes gastro - intestinaux chroniques qui se sont produits dans les 6 mois d'un érythème migrant éruption et la maladie de Lyme peut être attribuée à un effet direct ou une réponse à médiation immunitaire à B burgdorferi . Mots - clés: la maladie de Lyme, des douleurs abdominales, sang dans les selles, Borrelia burgdorferi, la gastrite, la duodénite, la colite, la chaîne polymerase réaction INTRODUCTION La maladie de Lyme affecte une large gamme de systèmes d'organes, produisant dermatologique, musculo - squelettiques, neurologiques, génito - urinaire, lymphatique, hépatique, rénale, manifestations.1,2 respiratoire, cardiovasculaire et oculaire Un rapport à ce jour décrit la présence de Borrelia burgdorferi dans l'estomac, les intestins et le côlon de enfants.3 traiter plus les manifestations cliniques de la maladie de Lyme et la possibilité d' une implication directe de la tractus gastro - intestinal (GI), une étude prospective a été faite de 15 patients consécutifs qui ont eu un érythème migrans documenté chez le médecin (EM) éruption suivie par des symptômes gastro - intestinaux chroniques et de multiples plaintes du système d'organes de la maladie de Lyme. MÉTHODES Tous les patients inclus dans notre étude avaient un médecin documenté EM éruption cutanée sans antécédents de troubles gastro - intestinaux. Ils ont été renvoyés au service de gastro - entérologie pédiatrique et de la nutrition de Jersey Shore Medical Center pour l' évaluation de la douleur abdominale chronique, diarrhée chronique , le reflux acide, ou de sang dans les selles qui se sont produits dans les 6 mois après le début de l'éruption EM. De Janvier 1998 à Avril 1999, 15 patients consécutifs répondant aux criteria4 cliniques ci - dessus ont été évalués de façon prospective. Il y avait 6 garçons et 9 filles évaluées (âge moyen 14 ± 3,6 ans, extrêmes 8-20). Chaque cas comprenait une histoire, un examen physique, le nombre de cellules sanguines, les tests de la fonction hépatique, la vitesse de sédimentation, l' antigène antinucléaires (ANA), HLA B27, esophagogastroduodenoscopy (EGD), et / ou colonoscopie. Un transfert de Western de Lyme a été effectuée pour la confirmation d'un aigu (immunoglobuline M) ou passé (immunoglobuline G) B burgdorferi infection. Une IgM positif par transfert de Western a été interprété comme deux des trois bandes (23, 39, 41 kd). Une IgG positif Western blot a été interprétée comme 5 ou plusieurs des éléments suivants spécifiques aux B burgdorferi groupes: 18, 23, 28, 31, 34, 39, 41, 45, 58, 66, 93 kd. Une histoire de l' alimentation a été prise pour évaluer l' alimentaire apport en matières grasses. Échographie de l'abdomen a été réalisée lorsque l'histoire a suggéré un diagnostic de calculs biliaires ou une pancréatite. Des échantillons de selles ont été examinés pour le sang occulte, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, parasitologique et Clostridium difficile toxine. Des biopsies gastro - intestinales (GI) ont été examinés pour évaluer la muqueuse par microscopie et si Helicobacter pylori (sur EGD uniquement) ou éosinophilie était présent. Des biopsies ont été prélevés dans les zones du tractus gastro-intestinal qui avaient l' air enflammé pendant EGD ou colonoscopie. Les biopsies ont été assignés au hasard à trois pathologistes qui ont été aveuglés au diagnostic des échantillons reçus. Les anatomopathologistes n'a pas effectué une tache d'argent pour la détection de spirochètes , car il ne se fait pas systématiquement. Les biopsies ont été rapportées comme une inflammation aiguë des cellules polymorphonucléaires lors étaient présents dans la muqueuse et une inflammation chronique si 6 ou plusieurs cellules plasmatiques et les lymphocytes étaient présents dans la muqueuse gastrique sans cellules polymorphonucléaires. Duodénite chronique ou la colite chronique a été diagnostiquée lorsque plus de 6 100 lymphocytes intraépithéliaux par surface des cellules absorbantes sont présentes dans les biopsies de tissus en combinaison avec une distorsion dans l' architecture glandulaire. Réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour l' ADN à B burgdorferi 5was effectuées sur toutes les biopsies par les laboratoires de diagnostic médical à Mount Laurel, New Jersey. Chez tous les patients dans lesquels B burgdorferi ADN a été détectée, pour PCR B burgdorferi ARN polymerase a été réalisée et les résultats sont rapportés dans le tableau. En tant que cible pour l' amplification de l' ADN, le gène codant pour la protéine de surface externe A (OspA) de B burgdorferi a été sélectionné et analysé comme décrit ci - dessous. Isolement d' ADN à partir de spécimens de biopsie de l' ADN total a été extrait du duodénum, de l' estomac, du côlon et des biopsies , comme décrit par Maniaties et al.6 Les échantillons ont été centrifugés (5 minutes, 4 ° C, vitesse de rotation 14K) et la biopsie culot a été soumis à 500 ul de un tampon de lyse cellulaire [0,5% de SDS, 470 ul de tampon TE, 5 ul de proteinase K (20 ug / uL]. les échantillons ont été incubés pendant 24 heures à 50 ° C. proteinase K (5 pi) a été ajouté au mélange toutes les 6 heures. l' ADN a été soumis à une extraction par phénol - chloroforme, suivie d' une précipitation à l'éthanol. les concentrations d'ADN ont été déterminées par spectrophotométrie en mesurant l'A260. DNA Amplification les amorces SL (SLA 5'-AAT AGG TCT AAT AAT AGC CTT AAT AGC-3' SLB 5' CTA GTG TTT TGC CAT CTT CTT TGA AAA-3' ) sont appropriés pour l' amplification de tous les B burgdorferi isolats sensu lato. les amorces SL amplifier une région (nucleotides 21-328) du B burgdorferi sensu stricto séquence B3L OspA. un ug d'adulte l' ADN a été utilisé comme matrice d' ADN en présence d'un échantillon de 20 pmol de chaque amorce dans une 50 ul, mélange réactionnel. Les échantillons ont été soumis à 35 cycles d'amplification dans un thermocycleur Perkin Elmer 2400 (Foster City, CA) dans les conditions suivantes: 93 ° C, 1 minute; 65 ° C, 1 minute; et 72 ° C , 1 minute. Les produits d'amplification par PCR ont été résolus sur 1,5% de gels d'électrophorèse d' agarose et visualisés sous lumière ultraviolette avec du bromure d'éthidium. Pour tester la présence de substances inhibitrices et pour fournir un témoin positif dans le dosage de PCR, les amplifications ont également été réalisées avec des amorces ciblant le gène d'histone. Un contrôle positif a été effectuée avec chaque échantillon de biopsie. Elle comprenait une PCR en présence de 100% B burgdorferi ADN qui a été acheté de la American Type Culture Collection (Rockville, MD). Ce B burgdorferi ADN a été isolé de Ixodes scapularis tique, la souche de type New York, et expédiés congelés au laboratory.7 Le contrôle négatif effectué avec chaque échantillon de biopsie inclus la PCR en l'absence d'ADN. Un deuxième contrôle de l' ADN génomique est effectué chaque semaine au laboratoire dans le cadre de leur contrôle de la qualité. Mesures de confinement physique assuré l'absence de contamination de l' ADN dans la procédure PCR. En tant que témoins appariés selon l' âge, 10 adolescents avec biopsie prouvé la maladie de Crohn (5 garçons, 5 filles, 13,5 ± 2,5 ans, extrêmes 10 17), qui n'a pas été sur les antibiotiques un an avant l' endoscopie, ont également été testés par PCR. Le laboratoire qui effectue l'analyse PCR a été aveuglé au diagnostic de tous les échantillons reçus. Analyse statistique La sensibilité et la spécificité de la PCR pour la détection de B burgdorferi dans le tractus gastro-intestinal a été calculé. Les intervalles de confiance (IC) ont été calculées en utilisant la méthode de test exact de Fischer. A été utilisé le test exact de Fischer A afin de déterminer l'association entre l' inflammation et la positivité PCR dans chacun des sites biopsiés. RÉSULTATS Les patients atteints de la maladie de Lyme ont présenté une douleur abdominale chronique (n = 10, 67%), la diarrhée chronique (n = l, 7%), du sang visiblement évident dans les selles (n = 2, 13%), et le reflux acide brûlures d' estomac (n = 2, 13%). Dans tous les 4 patients dont les biopsies révélé des preuves de la colite, la douleur abdominale a été caractérisée par une douleur de crampe, periumbilical qui a commencé au milieu quadrant droit de l'abdomen et la propagation au quadrant milieu gauche de l'abdomen ou vice versa. La douleur était sans rapport avec les repas et a eu lieu tout au long de la journée. Dans les 6 autres patients souffrant de douleurs abdominales dont les biopsies révélé gastrite, duodénite , ou les deux, la douleur abdominale a été caractérisée comme periumbilical, combustion, et amélioré en évitant les aliments frits et les aliments riches en matières grasses. Échographie de l'abdomen n'a pas révélé de calculs biliaires ou preuve de pancréatite. Chez 2 patients qui se plaignaient de reflux acide, leur douleur était une douleur brûlante midepigastric qui a rayonné à l'oesophage. La douleur a eu lieu dans la première heure postprandiale et a été soulagée par des antiacides. Dix des 15 patients atteints de la maladie de Lyme présentaient des signes d'inflammation à un site de biopsie avec détection de B burgdorferi ADN sur ce site. Les patients 2 et 11 avaient du sang dans leurs selles et présentent les caractéristiques cliniques de la maladie de Crohn (perte de poids de 15 livres en un an, l' arthrite du genou, entéropathie exsudative) et la colite ulcéreuse (6 selles sanglantes par jour pour une semaine), respectivement. Les biopsies de tous les patients atteints de la maladie de Lyme n'a révélé aucun signe de granulomes ou iléite terminal. Chez le patient 6, le Western Blot IgM était positif et a montré les 23, 31, 34, 39, 41, 58 et 66 kd bandes. Le Western Blot IgG a été négative (pas de bandes présentes). Aucun autre patient avait un Western blot positif. Tous les patients de contrôle de la maladie de Crohn avaient une biopsie terminale éprouvée iléite et la colite granulomateuse. La maladie de Lyme a été diagnostiquée chez 15 patients et 2 avec la maladie de Crohn a une PCR positive à B burgdorferi ADN dans les échantillons de biopsie du tractus gastro - intestinal (tableau). Chez 6 patients atteints de la maladie de Lyme, B burgdorferi ADN a été détectée dans le tractus gastro-intestinal et B burgdorferi ARN polymérase a été détectée par PCR. Un positif B burgdorferi par PCR a eu lieu à une inflammation chronique dans le tractus gastro-intestinal de 11 des 15 patients atteints de la maladie de Lyme. Chez les patients 8 et 9, l' inflammation produite dans l'estomac; cependant, B burgdorferi ADN a été détectée dans le côlon. B burgdorferi ADN a été détectée dans le tractus gastro-intestinal en l'absence d'inflammation chez 4 patients (27%), trois d' entre eux avaient reçu au moins 2 mois d'antibiotiques avant l'endoscopie. Il n'y avait pas d' association statistiquement significative entre la positivité PCR dans le tractus gastro - intestinal et l' inflammation chronique. Dans 10 des 15 patients (67%), un traitement antibiotique pour la maladie de Lyme a été prescrit à l'intérieur de 1 à 5 mois avant l'endoscopie (n = 4, 1-2 mois; n = 3, 3-4 mois, et n = 3, 5 mois). En dépit de l' utilisation d' antibiotiques avant, tous les 4 patients atteints de colite étaient positifs par PCR pour B burgdorferi ADN dans le côlon pendant 5 9 avec inflammation gastrique étaient positifs à la PCR dans les biopsies gastriques. Helicobacter pylori n'a pas été détectée dans aucun des biopsies gastriques. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, et Clostridium difficile toxine n'a été détectée dans aucun des échantillons de selles. HLA B27 était positif chez les patients 1 et 11 et aucun des contrôles. ANA était positif et avait un aspect moucheté chez les patients 2, 5 et 6. Une vitesse de sédimentation élevée de 85 et 28 ont été trouvés chez des patients 4 et 13, respectivement. Le laboratoire effectuant la PCR a eu un taux de faux positifs de 1 à 500 en analysant 6550 échantillons de Janvier 1998 à Avril 1999. La sensibilité de GI B burgdorferi détection d'ADN a été de 100% (15/15) avec un IC à 95% (81,9%, 100%). La spécificité était de 80% (8/10) avec un IC à 95% (44,4%, 97,5%). La valeur prédictive positive était de 88,2% (15/17) avec un IC à 95% (63,6%, 98,5%).
DISCUSSION
la douleur abdominale et la pathologie gastro - intestinale associée chez les enfants atteints de la maladie de Lyme dont les biopsies sont positifs par PCR pour B burgdorferi n'a pas été signalé précédemment. La présence d'une éruption EM dans le passé ou un transfert Western positif et les symptômes gastro - intestinaux chroniques dans le passé ne signifie pas que les deux sont liés. Toutefois, une détection positive du gène OspA dans les biopsies ont confirmé la présence de B burgdorferi ADN dans les échantillons de tissus prélevés par biopsie , tout en offrant l'avantage d'aucune réaction croisée avec d' autres espèces de spirochètes qui ont déjà été détectée dans le GI tract.8-10 Il est possible que la PCR, un procédé très sensible, pourrait conduire à des résultats faussement positifs en raison de l'amplification des séquences similaires de micro - organismes apparentés. Cependant, un taux de faux positif de 1 à 500 échantillons de biopsie suggère que cela se produit rarement.
B burgdorferi peuvent contribuer aux symptômes gastro - intestinaux par sa présence directement dans le tractus gastro-intestinal ou en provoquant une response.11,12 inflammatoire ou immunitaire chez 11 patients (73%), l' inflammation du tractus gastro-intestinal a été accompagnée par une PCR positive à B burgdorferi suggérant une association entre l'infection et l' inflammation chez ces patients. Chez 2 patients la détection de l'ADN a eu lieu à un endroit éloigné de l'inflammation. En l'absence d'inflammation, la présence de B burgdorferi peut avoir contribué à la douleur abdominale et le reflux acide (patients 3, 6 et 13).
La plupart des données disponibles suggèrent que le traitement antimicrobien approprié est très efficace pour guérir la maladie de Lyme. Comme indiqué précédemment, nous avons constaté que 13,14 B burgdorferi a persisté même après 1 à 5 mois de traitement antibiotique. Malgré un traitement antibiotique avant, nous étions encore en mesure de détecter B burgdorferi l' ADN et l' ARN polymérase chez ces patients. La détection de l'ARN polymérase en 5 patients suggèrent que l'infection a été reproduit activement. Dans deux cas (patients 1 et 6), cette réplication active est survenue malgré 5 mois de traitement antibiotique pour la maladie de Lyme. Des travaux antérieurs ont démontré que B burgdorferi peuvent envahir des fibroblastes humains et être protégés contre action.15 antimicrobien La capacité de l'organisme à survivre dans cet environnement intracellulaire est un mécanisme par lequel il peut échapper à la réponse immunitaire de l'hôte et donc persister. La résistance aux antibiotiques est une autre méthode qui pourrait expliquer la persistance de l'organisme malgré l' antibiothérapie préalable. Alors que la détection de B burgdorferi peut représenter des signes de maladie de Lyme avant ou en cours, il ne peut pas être la seule étiologie des symptômes abdominaux des patients.
Duray et Steere16 rapporté que B burgdorferi provoque l' interleukine-l, la collagénase, la prostaglandine E2, et les complexes immuns circulants. Certains de ces complexes immuns peuvent exercer leur effet sur un site éloigné de l'infection. Deux patients (8 et 9) illustrent cette possibilité. Dans chaque cas, B burgdorferi a été détectée dans le côlon , mais l'inflammation a été trouvé dans l'estomac.
Une réaction inflammatoire ou immunitaire à la suite de la maladie de Lyme peut affecter le côlon et peut persister en raison de circuler complexes.16 immunitaire inflammatoire et immunitaire étiologies ont également été proposées dans le disease17,18 de Crohn; Cependant, ce rapport est le premier à décrire la détection de B burgdorferi chez les patients atteints de la maladie de Crohn. Le rôle de B burgdorferi chez les patients atteints de la maladie de Crohn a besoin d' une enquête plus approfondie.
CONCLUSION
Les enfants et les adolescents ayant des antécédents de la maladie de Lyme et les symptômes gastro - intestinaux chroniques survenant dans les 6 mois une éruption EM ont présenté des signes d'inflammation dans l'estomac, du duodénum et du côlon. Nous avons trouvé B burgdorferi par PCR des biopsies de GI à être associée à une inflammation chronique. La réaction inflammatoire , nous décrivons peut avoir été causé par spirochètes ou par les produits du système immunitaire en réponse à élicitées la présence de spirochète.


Doctor Martin Fried in Ocean New Jersey contributed to a study in which he examined the gastrointestinal manifestations in children with lyme disease.
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