Judy Stone
2 août 2019
La Société américaine de maladies infectieuses (IDSA) a récemment publié un projet de directives pour le diagnostic et le traitement de la maladie de Lyme. Ceci a été écrit en collaboration avec l'American Academy of Neurology (AAN) et l'American College of Rheumatology (ACR). Ils offrent une période de consultation publique jusqu'au 10 août 2019.
La version TL: DR pour ceux qui ne veulent pas des détails insoutenables est la suivante: Il existe trois groupes principaux qui établissent des directives pour le diagnostic et le traitement de la maladie de Lyme. C’est un peu comme les bancs d’essai de Goldilocks. IDSA est le plus ferme et continue à avoir des directives très conservatrices, relativement rigides. La Société internationale de la maladie de Lyme et des maladies associées (ILAD) est la plus «douce», tendant à se conformer davantage à la forme de ses utilisateurs. Et l'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE) se situe carrément au centre, largement fondé sur des données probantes, mais reconnaît le rôle de l'expérience clinique.
Pour aider les lecteurs qui pourraient souhaiter faire des commentaires à la IDSA (ici), je présente ci-dessous certaines de mes préoccupations. Je commencerai par souligner que l’IDSA a rendu l’étude plus difficile en proposant uniquement le projet en ligne. Comme il est «protégé», on ne peut même pas couper et coller des lignes dans une réponse ou un commentaire, ni mettre en évidence des passages à relire. On ne peut pas non plus rechercher le document par mot-clé. Forbes et moi avons demandé un pdf pouvant être annoté pour faciliter la relecture et les commentaires, et ils ont refusé. Leur refus me fait penser qu’ils ne veulent vraiment pas que les gens commentent leur brouillon de 81 pages et son supplément de 203 pages.
Voici quelques-unes des choses qui m'ont frappé et mes préoccupations initiales au sujet de leurs recommandations. Je noterai également les différences entre IDSA et celles de NICE, source des principales directives en Europe. Divulgation: Je ne suis ni membre d'IDSA ni d'ILAD. Je suis un médecin spécialiste des maladies infectieuses et j'ai rencontré un certain nombre de patients atteints de la maladie de Lyme, qui cherche depuis longtemps de meilleurs conseils pour prendre soin de mes patients.
Diagnostic clinique
L’érythème migrant est une éruption cutanée spécifique qui est souvent le premier symptôme de la maladie de Lyme, mais qui n’apparaît pas toujours comme un œil de bœuf.
Eruption cutanée ~ 1 semaine après une piqûre de tique
Eruption cutanée ~ 1 semaine après la morsure de la tique du cerf JUDY STONE
C'était mon éruption cutanée, une semaine après avoir trouvé une tique de cerf engorgée sur moi. Je l'avais vu grandir tous les jours, sans croire à cette époque que nous avions Lyme dans l'ouest du Maryland. Je n'ai pas attendu qu'elle atteigne 5 cm de diamètre (2 quarts) pour correspondre à la définition du cas, et je ne peux pas prouver que j'avais la maladie de Lyme, car les tests de diagnostic sont si médiocres. L’IDSA (ligne 598) indique qu’un diagnostic clinique doit être établi dans une région où la maladie de Lyme est endémique.
NICE a une définition plus pratique: un diagnostic clinique.
Que signifient géographie et «zone d'endémie»?
Souvent, les médecins dépendent beaucoup des antécédents des patients et de leur lieu de résidence ou de déplacement pour savoir quelles infections rechercher. Le CDC le fait toujours pour la maladie de Lyme et d’autres maladies causées par les tiques. Les tiques ont considérablement élargi leur portée, cependant, nous avons donc besoin d’un seuil plus bas.
Le CDC dit endémique signifie qu'il y a un nombre constant d'infections. Mon comté a eu 1 cas de Lyme en 2000, puis seulement une poignée.
Ainsi, une éruption cutanée suspecte faisant suite à une morsure de tique observée ne serait pas prise en compte selon la définition de l'IDSA si Lyme ne fait que se déplacer dans une région ou si des tiques infectées n'ont pas été détectées.
Insister sur les éruptions cutanées survenant dans une zone «endémique» pour la maladie de Lyme exclura de nombreux patients. Par exemple, Quest Diagnostics (NYSE: DGX) et Fair Health ont comparé les diagnostics de Lyme aux réclamations d’assurance. Leurs résultats ont montré de grandes disparités. Comme le notait le Wall Street Journal, «La Caroline du Nord a signalé 32 cas de Lyme au CDC en 2016, mais au cours de la même année, elle a enregistré 88 539 réclamations de soins de santé pour un diagnostic de Lyme. La Californie a signalé 90 cas », mais 46 820 réclamations ont été enregistrées. Le Texas a signalé 31 cas contre 31 129 réclamations. "Tous les trois sont considérés comme des états à faible incidence."
Un autre gros problème de la définition est qu’elle nécessite une surveillance minutieuse de la part des services de santé locaux. Le financement de la santé publique a été considérablement réduit au cours des dernières années, comme je l’ai déjà écrit, et varie d’un État à l’autre. Encore une fois, cela sous-estimera la maladie de Lyme et d’autres problèmes de santé, surtout s’ils ne sont pas évidents.
La définition exige également que les patients consultent un médecin et, de plus en plus, de nombreux patients ne peuvent se permettre de demander des soins à moins d’être gravement malades.
Les données de surveillance du CDC sur la répartition géographique de la maladie de Lyme sont très en retard par rapport aux réclamations d’assurance.
Quels patients devraient être testés pour la maladie de Lyme?
Cela va générer beaucoup de fureur. Préoccupé par les tests faussement positifs et les retards dans la recherche d’autres diagnostics, IDSA recommande de ne pas tester les patients atteints de la maladie de Lyme suivante: SLA, MS, maladie de Parkinson, démence, maladie psychiatrique
Ils le protègent en ajoutant ceci en l'absence de "soutien clinique ou épidémiologique" pour le diagnostic.
Au contraire, dit NICE, «considérez la possibilité» avec divers symptômes, y compris des problèmes de mémoire et de la difficulté à vous concentrer, sans toutefois mentionner spécifiquement les maladies neurologiques susmentionnées.
Temps de transmission
Selon l'IDSA, la transmission de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) est rare si une tique est attachée moins de 24 heures. Ils recommandent des antibiotiques prophylactiques uniquement si la tique a été fixée plus de 36 heures sur la base de modèles animaux. Mais d'autres modèles ont montré que 5 à 7% de la nymphe sous forme de tiques transmettait la maladie de Lyme en moins de 24 heures, une étude ayant révélé que c'était arrivé après seulement six heures de lien.
Cependant, d'autres infections par les tiques peuvent être transmises rapidement —B. hermsii, qui provoque une fièvre récurrente transmise par les tiques, peut être transmis en quelques minutes. Il en va de même pour le virus Powassan.
Le point clé est que, bien que la transmission de la maladie de Lyme soit généralement proportionnelle au moment de l’attachement, le temps d’attachement minimum n’a jamais été établi.
Test de tiques
IDSA recommande vivement de ne pas tester les tiques, et c’est un de leurs points avec lequel je ne suis pas d’accord. Cela ressemble à la règle de la Maison-à-Dieu: «Si vous ne prenez pas une température, vous ne pouvez pas trouver de la fièvre."
Même si le risque de transmission par une seule morsure de tique est faible, il est utile que le patient et le médecin le sachent et le garder à l'esprit si les symptômes se développaient plus tard.
Les tiques transmettent également de nombreuses autres infections. Encore une fois, la plupart des médecins qui ne l’ont jamais vu ni appris à propos d’Anaplasma ou de Babésiose ont tendance à ne pas en tenir compte. Test des alertes à la possibilité d'infection.
Enfin, de nombreuses personnes traitent une morsure dans une zone très endémique avec deux à trois semaines d'antibiotiques, craignant que la recommandation de l'IDSA pour une dose unique de doxycycline ne fasse que masquer les symptômes et prévenir la séroconversion. Pour ces patients, le dépistage des tiques réduirait l'utilisation d'antibiotiques.
Cet article fournit les informations de base pour les recommandations relatives au diagnostic et au traitement de la maladie de Lyme, dans la partie 2 de ce commentaire. Restez à l'écoute; le désaccord devient plus controversé.
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The Lyme Wars: Major Organizations Aren't Playing Nicely Together[/quote]
