file:///C:/Users/annie/Downloads/LymeBorreliosisAwareness.htm#5413963641117847570
Borrelia burgdorferi est une bactérie hélicoïdale mobile qui fait partie de l’ordre des Spirochètales, elle possède sept à onze flagelles, et se déplace grâce à des mouvements de rotation et de translation. La parenté antigénique avec les autres spirochètes explique les sérologies faussement positives chez les patients porteurs d'anticorps contre la syphilis et la leptospirose.http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch035.htm
Par rapport au génome des autres bactéries, celui de l'ensemble de la famille des Borrelia est organisé et structuré de manière inhabituelle. Il est porté sur un chromosome linéaire (et non pas circulaire) ainsi que sur une série de plasmides : non seulement 9 circulaires, mais aussi 12 linéaires. Les plasmides se comportent en fait comme de véritables mini-chromosomes. Leur étude montre qu'ils portent de nombreuses redondances et 175 familles de gènes paralogues, dont la plupart des fonctions reste encore inconnue.
Les Borrelia possèdent donc un génome segmenté. Les gènes plasmidiques bdr (Borrelia direct repeat) semblent jouer un rôle important dans la biologie, l'évolution de leur génome et la pathogénèse. En effet, la multitude des allèles bdr et leur polymorphisme semblent augmenter la diversité phénotypique et favoriser l'adaptation rapide à l'environnement...
D'où l'énergie déployée par les Borrelia pour les conserver.
Malgré un génome relativement petit, le nombre de plasmides autorise une quantité importante de recombinaisons. En fait, le codage des gènes de B. burgdorferi n'est pas stable, il permet des recombinaisons et des réarragements inter et intraplasmidiques. Certaines de ces recombinaisons codent les modifications des protéines de surface qui permettent à la bactérie d'échapper au système immunitaire de son hôte et de coloniser les tissus. Quelques éléments de preuves montrent que B. burgdorferi utilise le quorum sensing pour réguler l'expression de ces protéines. La compréhension de ce mécanisme pourrait offrir une opportunité thérapeutique voire une stratégie vaccinale [764].
Le bactériophage phi BB1 est un virus capable d'infecter B. burgdorferi et de lui transférer des gènes augmentant sa virulence. La présence de particules de ce prophage a été montrée à de multiples reprises dans le cytoplasme de la bactérie (de Hayes et al., 1983 jusqu'à Eggers et al., 2000). Lors de conditions de carence ou de stress notamment [930], le prophage s'active, reprend son cycle réplicatif et lyse la bactérie hôte; toutefois l'ADN viral n'est activé et entame ce cycle lytique que dans un cas pour cent mille. En même temps que leur génome, les bactériophages transfèrent parfois des gènes excisés chez d'autres bactéries, opérant ainsi des transferts horizontaux entre populations bactériennes. Lorsque cette transduction apporte des gènes codant des facteurs de virulence, la bactérie infectée voit augmenter son pouvoir pathogène (conversion lysogénique) [927].
Tous les isolats de Borrelia burgdorferi examinés maintiennent naturellement de nombreuses variantes d'un prophage, le cp32 (parce qu'il est contenu le plasmide circulaire de 32 kb), qui intervient sur la protéine de liaison à l'opérateur 2 Erp [928, 929].
Treponema pallidum produit des formes kystiques durant la phase précédant la neurosyphilis. Au moins six des douze genres appartenant à la famille des Spirochaetaceae possèdent cette faculté, et notamment Borrelia burgdorferi.
Dans certaines de conditions de survie hostiles (mue des tiques ou autres conditions dommageables aux Borrelia spp. ), B. burgdorferi perd sa forme spiralée au profit d'autres formes mieux adaptées à sa subsistance : kystes (forme L sans paroi), sphéroplastes, "blebs" [765,769].
Ce phénomène semble aussi déclenché par une température inadaptée pour la croissance de la bactérie, par la présence d'anticorps ou d'antibiotiques tels que la pénicilline.
Selon Brorson et al. ces formes kystiques peuvent redonner vie à des spirochètes spiralés mobiles, si elles sont cultivées dans des conditions favorables pendant six semaines [766].
De nombreux spécialistes continuent à mettre en doute l'existence de formes kystiques de Borrelia chez l'homme [12th International Conference on Lyme Borreliosis and other Tick-Borne Diseases (ICLB 2010), Ljubljana, 26–29 September 2010].
Des formes kystiques extra et intracellulaires de la bactérie ont pourtant été décrites chez 3 patients porteurs de neuroborréliose. Les auteurs de l'étude supposent que ces formes expliquent le temps de latence entre les stades de la maladie, et sa persistance. Ils suggèrent que l'infection pourrait provoquer l'apoptose des neurones et des cellules gliales. Ils proposent même de rechercher ces formes atypiques dans les tissus infectés pour confirmer le diagnostic [767].
En 2009 Brorson Ø et al. ont montré in vitro qu'une antibiothérapie par Tigecycline inhibait et détruisait ces formes particulières de B. burgdorferi et Treponema pallidum.
Il reste maitenant à confirmer cette étude à la fois in vitro voire in vivo [916].
En 2009 Brorson Ø et al. ont montré in vitro qu'une antibiothérapie par Tigecycline inhibait et détruisait ces formes particulières de B. burgdorferi et Treponema pallidum. Il reste maitenant à confirmer cette étude à la fois in vitro voire in vivo [916].
Les progrès de la biologie moléculaire, l’amplification génique par polymerase chain reaction (PCR), ont récemment permis la subdivision de Borrelia burgdorferi sensu lato en différentes espèces principales (Baranton G, De Martino SJ [820]). Quatorze espèces génomiques ont été décrites à ce jour dans le Monde : B. burgdorferi sensu stricto (ss), B. afzelii, B. garinii, B. bissettii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. andersonii, B. tanukii, B. turdi, B. japonica, B. spielmanii, B. sinica , B. californiensis [905] et fin 2008, B. carolinensis sp.nov.[906].
L'aire de répartition, les vecteurs et la pathogénicité varient selon les espèces.
Cinq espèces sont pathogènes pour l’homme en Europe : B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, Borrelia spielmanii (ex souche A14S) ainsi que B. bavariensis [272, 312, 801].
Deux sont soupçonnées de l’être occasionnellement : B. valaisiana et B. lusitaniæ [29], voire une troisième : B. bissetti qui a été isolée dans un lymphocytome borrélien en Slovénie [273]. Les autres ne le sont pas.
- B.burgdorferi s.s. a une prévalence décroissante d'ouest en est,
elle est totalement absente de Russie et d'Asie. - B. garinii a une prévalence décroissante d'ouest en est.
- B. afzelii a une prévalence qui augmente vers l'est, elle prédomine en Suisse.
Elle est particulièrement fréquente dans les pays de l'Est et en Scandinavie. - B. valaisiana est l'espèce prédominante en Irlande, mais on la trouve en Allemagne, en Autriche, en Suisse, aux Pays-Bas et Grande Bretagne.
- B. lusitaniæ est présente au Portugal et à l'ouest des pays est-européens.
- B. spielmanii a été identifiée en Allemagne, Hongrie, Tchéquie et en France (dans la Petite Camargue Alsacienne et dans la région de Lembach) [272].
- B. bavariensis séparée de B. garinii en 2009 [801].
- B. carolinensis a été isolée chez une tique collectée au drapeau dans l'ouest de la France en 2010 [910].
Toutes les espèces pathogènes peuvent entraîner un érythème migrant (EM), même si selon certaines études, ses caractéristiques peuvent varier d'une espèce à l'autre [249].
Il est par contre admis que chaque espèce présente un tropisme préférentiel : - B. afzelii occasionne la plupart des atteintes dermatologiques,
- B. garinii provoque surtout des atteintes neurologiques et des lymphocytomes borréliens (LBC),
- B. burgdorferi ss est la principale responsable des atteintes articulaires.
La répartition géographique et le tropisme préférentiel des espèces occasionnent une diversité des formes cliniques régionales.
Ils permettent aussi de comprendre en quoi la forme européenne de la maladie se distingue de la borréliose de Lyme américaine, liée essentiellement à B.burgdorferi sensu stricto.
Les formes européennes de maladie de Lyme se caractérisent le plus souvent par la survenue d'un érythème grossièrement circulaire à l’endroit de la morsure de tique. Les symptômes généraux, tels qu'état grippal, frissons, fièvre, arthralgies ou maux de tête, sont généralement beaucoup moins marqués qu'en Amérique du Nord où B. burgdorferi ss est le seul agent pathogène connu.
La maladie présente des similitudes avec la syphilis, notamment en ce qui concerne son évolution en trois phases.
- La phase primaire, précoce localisée, est limitée au point d’inoculation, et peut guérir spontanément.
- La phase secondaire, précoce disséminée, correspond à l'essaimage de B. burgdorferi sl dans les liquides biologiques, elle peut aussi guérir spontanément.
- La phase tertiaire, tardive, survient des mois, voire des années après l’infection, elle se signale par des manifestations neurologiques, articulaires ou dermatologiques.
L'évolution de la maladie en trois phases est donc loin d'être systématique, même lorsque l'infection est restée méconnue. Cependant cette évolution peut être redoutable, alors même que 21 % à 60 % des malades ne se souviennent d'aucune morsure de tique [19,23]. La recherche de borréliose ne doit pas être limitée aux patients se souvenant d'une morsure, elle doit tenir compte avant tout de l'exposition aux morsures de tiques. |
Le classique érythème chronique migrant (EM) de Lipschutz est considéré comme pathognomonique, si son diamètre dépasse les 5 cm. Cependant son diagnostic différentiel doit être envisagé avec différentes lésions dermatologiques telles qu'érythrasma, érythème pigmenté fixe, dermatophytose, érythème annulaire centrifuge de Darier, érysipèle...... voire réaction allergique.
Cet EM survient de 3 jours à 1 mois après la morsure de tique. Il s’agit d’une lésion dermatologique, dans laquelle le germe peut être isolé après culture. On retrouve l'EM le plus souvent au niveau des membres inférieurs et du tronc, surtout au niveau du creux poplité et en zone inguinale ou axillaire. La macule initiale est une lésion centrifuge, qui grandit autour de la morsure ; elle atteint habituellement une dizaine de centimètres de diamètre, mais peut s’étendre jusqu’à 70 centimètres. Dans 40 % des cas, elle pâlit en son centre lors la deuxième semaine, dans 70 % des cas après la troisième [25]. La lésion est chaude pouvant donner une sensation de cuisson, mais classiquement pas de prurit ou de desquamation.
Il existe de nombreuses formes cliniques: l’EM peut ne pas être localisé autour de la morsure, son centre peut rester de couleur uniforme; d’autres lésions sont susceptibles d’apparaître à la place de l’EM comme des indurations de la peau, des vésicules, une zone desquamative ou de nécrose; parfois même on peut assister à un rash urticarien, à une conjonctivite, ou à des EM multiples (50% des cas aux États-Unis, moins de 3% en Suède d'après Berglund J. et al., 1995) [25] .
En Europe, l'EM semble plus inconstant qu’en Amérique [23,30], puisqu’il n’est retrouvé que dans un tiers des cas environ [31]. Il se peut aussi qu'il reste plus facilement méconnu, ou qu'il soit confondu avec d'autres lésions dermatologiques... Dans tous les cas, il disparaît spontanément après quelques jours ou semaines, rarement un an, invalidant ainsi son adjectif qualificatif de "chronique". L’antibiothérapie le fait disparaître en quelques jours.
La forme européenne de la borréliose de Lyme se traduit par un discret syndrome grippal, presque constant, avec des somnolences (dans 80 % des cas), une fébricule (< 38°C), des céphalées (60 %), arthralgies (48 %) et des troubles digestifs (10%) [31].
La biologie reste habituellement dans les limites de la normale, les transaminases sont susceptibles d’une discrète élévation dans 20 % des cas. De temps à autre la vitesse de sédimentation (VS) peut être discrètement augmentée, ainsi que les immunoglobulines ou les cryoglobulines. La présence d’une hématurie microscopique est rarement notée.
Elle débute après la phase primaire, de quelques semaines à quelques mois, cependant comme dans la syphilis, des manifestations cliniques de la phase secondaire peuvent se rencontrer dès la phase primaire. Ce sont essentiellement des manifestations cutanées, neurologiques et rhumatismales qui la caractérisent, toutes peuvent se rencontrer isolément ou associées. À ce stade, les manifestations cliniques résultent encore essentiellement de la présence de B. burgdorferi sl.
Comme à la phase primaire, des atteintes cutanées sont possibles :
Une ou plusieurs poussées d’érythème migrant, avec quelquefois des lésions multiples, mais beaucoup plus rarement qu'aux Etats-Unis.
Un lymphocytome borrélien, dans 15 % des cas dans le nord européen, est un petit nodule cutané violacé, d’allure lupoïde, on peut rencontrer une ou plusieurs lésions, le plus souvent au niveau du pavillon de l’oreille ou sur l’aréole chez les adultes.
Manifestations neurologiques, ou neuroborrélioses
Elles sont fréquentes en Europe, de 30 à 60 % des cas [32]; en France elles représentent plus de 50% [250] . A. Steere a décrit une triade symptomatique comprenant méningite lymphocytaire (89 % des cas), névrite crânienne (89 %) et polyradiculonévrite (32 %), le syndrome de Garin Bujadoux Bannwarth est caractérisé par d’intenses céphalées, associées à une hyperesthésie et à une lymphocytose de l’ordre de 100 éléments à la PL. Une encéphalite est retrouvée chez 29 % des patients [33]. Le suivi longitudinal de 44 patients atteints de neuroborréliose a permis à J. Treib de démontrer que la fatigue et une augmentation des IgG persistaient dans plus de la moitié des cas, malgré une nette régression des déficits neurologiques.
Elles sont fréquentes en Europe, de 30 à 60 % des cas [32]; en France elles représentent plus de 50% [250] . A. Steere a décrit une triade symptomatique comprenant méningite lymphocytaire (89 % des cas), névrite crânienne (89 %) et polyradiculonévrite (32 %), le syndrome de Garin Bujadoux Bannwarth est caractérisé par d’intenses céphalées, associées à une hyperesthésie et à une lymphocytose de l’ordre de 100 éléments à la PL. Une encéphalite est retrouvée chez 29 % des patients [33]. Le suivi longitudinal de 44 patients atteints de neuroborréliose a permis à J. Treib de démontrer que la fatigue et une augmentation des IgG persistaient dans plus de la moitié des cas, malgré une nette régression des déficits neurologiques.
La radiculite hyperalgique s’étend sur le territoire de la morsure avec une extension possible aux métamères voisins. Les douleurs sont très violentes, voire insomniantes, on les compare volontiers à celles du zona, souvent l’examen neurologique reste strictement normal, ce qui peut parfois faire passer le patient pour un simulateur; dans d’autres cas le patient présente un tableau clinique de polyradiculonévrite avec atteinte sensitivo-motrice. Les douleurs sont à prédominance nocturne, elles sont parfois exacerbées par le contact ou par l’exposition au froid ou au chaud. La rétrocession de la douleur est longue, même si le traitement est bien adapté.
Tous les nerfs crâniens peuvent être atteints, quel que soit l’endroit de la morsure, cependant il existe une nette prédilection 
pour le VII. L’atteinte bilatérale du VII, donne une diplégie faciale pouvant en imposer pour un syndrome de Guillain-Barré, l’étude du LCR permettra alors de constater une méningite lymphocytaire. Une paralysie faciale (PF) isolée peut facilement passer pour une PF a frigore; il est alors utile de remarquer qu'habituellement son installation est progressive, alors que les atteintes virales se traduisent par une paralysie de survenue brutale. La PF doit être considérée comme une neuroborréliose à part entière. Les atteintes des nerfs crâniens ont un bon pronostic, la guérison est de règle.
Les atteintes centrales ne sont pas rares, elles ont un impact autant cérébral, que cérébelleux ou médullaire. La clinique peut évoquer une pathologie tumorale ou psychiatrique, mais le plus souvent plutôt une sclérose en plaques (SEP), du fait de l’imagerie médicale et de l’évolution favorable qui simule bien la poussée de SEP. Là encore c’est l’étude biologique du LCR qui apportera la réponse. Une atteinte encéphalique plus discrète se traduit par des troubles du sommeil, de la mémoire, ou des difficultés de concentration, voire des modifications du comportement pouvant en imposer pour un syndrome dépressif. Les atteintes méningées sont également fréquentes mais la symptomatologie discrète ne les met que rarement en avant (céphalées sans raideur méningée), la PL relèverait de 50 à 500 lymphocytes, et une protéinorachie inférieure à 3 g/litre, la recherche d’anticorps est possible dans le LCR; la méningite peut persister quelques semaines voire quelques mois. Dans la moitié des cas, les atteintes méningo-encéphalites récidivantes sont accompagnées d’atteinte des nerfs crâniens [31]. L’association d’une ménigite à une atteinte radiculaire périphérique ou à une paralysie de nerf crânien doit faire évoquer le diagnostic de neuroborréliose [23].
Une atteinte centrale associée à la notion de morsure de tique évoque en premier lieu la possibilité d'une neuroborréliose. Cependant, de nombreux autres agents pathogènes transmis par les tiques peuvent occasionner des symptomatologies comparables : les virus appartenant au groupe Kémérovo, celui de l’encéphalite européenne à tiques, Eyach, Erve...
Toutes les Rickettsiales (Anaplasma, Rickettsia), et les apparentées Coxiella, Bartonella.
Voir le Diagnostic des méningo-encéphalites.
Manifestations rhumatologiques
Leur fréquence semble s'établir aux environ de 10 % des cas des borrélioses de Lyme européennes [405]. Elles peuvent survenir de quelques jours à quelques mois après l’apparition de l’EM, lorsqu'il existe. Ce sont des mono- ou des oligo-arthrites des grosses articulations survenant brutalement. Le genou est touché avec prédilection, il devient chaud, rouge, gonflé et douloureux. La rupture d’un kyste de Baker est fréquente, pouvant en imposer pour une phlébite, elle doit de principe faire envisager le diagnostic de maladie de Lyme.
Des tableaux de poly-arthrite migratrice asymétrique peuvent se rencontrer, touchant jusqu’à une dizaine d’articulations: dans ce cas les pieds, les mains (avec des doigts en «saucisse» donnant le change avec une spondylarthrite) et les articulations temporo-mandibulaires sont concernées. De véritables syndromes du canal carpien ont été décrits. Chaque poussée dure environ une semaine, avec en moyenne trois récidives; les périodes de rémission durent approximativement un mois, pendant lequel l’articulation demeure raide et douloureuse. S’il est reconnu que la guérison survient habituellement dans les deux ans, il faut cependant retenir que 10 % des cas évolueront vers une arthrite chronique.
Les manifestations musculaires sont peu documentées, cependant les myalgies migratrices sont relativement fréquentes lors de la dissémination des Borrelia. Des myosites sont rapportées.
Certaines arthrites de Lyme résistantes à une antibiothérapie bien conduite pourraient résulter d'un conflit auto-immun, cela semble être le cas pour des patients du groupe HLA-DRB1. De récents travaux sur la souris suggèrent que durant une infection par B. burgdorferi, une forte réaction Th1 pourrait-être provoquée par l'OspA chez les sujets sensibles et qu'elle pourrait provoquer une réaction auto-immune affectant les articulations. AC Steere observe toutefois que les vaccins contenant l'OspA n'ont pas provoqué d'augmentation des arthrites et qu'ils ne devaient pas contenir les séquences les provoquant [958].
Leur fréquence semble s'établir aux environ de 10 % des cas des borrélioses de Lyme européennes [405]. Elles peuvent survenir de quelques jours à quelques mois après l’apparition de l’EM, lorsqu'il existe. Ce sont des mono- ou des oligo-arthrites des grosses articulations survenant brutalement. Le genou est touché avec prédilection, il devient chaud, rouge, gonflé et douloureux. La rupture d’un kyste de Baker est fréquente, pouvant en imposer pour une phlébite, elle doit de principe faire envisager le diagnostic de maladie de Lyme.Des tableaux de poly-arthrite migratrice asymétrique peuvent se rencontrer, touchant jusqu’à une dizaine d’articulations: dans ce cas les pieds, les mains (avec des doigts en «saucisse» donnant le change avec une spondylarthrite) et les articulations temporo-mandibulaires sont concernées. De véritables syndromes du canal carpien ont été décrits. Chaque poussée dure environ une semaine, avec en moyenne trois récidives; les périodes de rémission durent approximativement un mois, pendant lequel l’articulation demeure raide et douloureuse. S’il est reconnu que la guérison survient habituellement dans les deux ans, il faut cependant retenir que 10 % des cas évolueront vers une arthrite chronique.
Les manifestations musculaires sont peu documentées, cependant les myalgies migratrices sont relativement fréquentes lors de la dissémination des Borrelia. Des myosites sont rapportées.
Certaines arthrites de Lyme résistantes à une antibiothérapie bien conduite pourraient résulter d'un conflit auto-immun, cela semble être le cas pour des patients du groupe HLA-DRB1. De récents travaux sur la souris suggèrent que durant une infection par B. burgdorferi, une forte réaction Th1 pourrait-être provoquée par l'OspA chez les sujets sensibles et qu'elle pourrait provoquer une réaction auto-immune affectant les articulations. AC Steere observe toutefois que les vaccins contenant l'OspA n'ont pas provoqué d'augmentation des arthrites et qu'ils ne devaient pas contenir les séquences les provoquant [958].
Atteintes cardiaques
L'atteinte cardiaque survient en moyenne 3 semaines après l'apparition de l'EM [406]. Elle se résume le plus souvent à une minime myocardite, s'associant à des troubles du rythme bénins, qui régressent spontanément. Souvent bruyantes, ce sont des myopéricardites qui se traduisent par des douleurs thoraciques, des palpitations ou une dyspnée. Neuf fois sur dix, on retrouve des troubles du rythme occasionnant quelquefois des syncopes ; leur fréquence est d’environ 8 % (péricardites comprises). La particularité de la maladie de Lyme, est de provoquer des troubles de la conduction fluctuants. Des blocs auriculo-ventriculaires passant du premier au second, ou au troisième degré, d’une minute à l’autre, menacent le pronostic vital lors des épisodes de passage en bloc complet [34]. Dans un cas sur deux, une sonde d’électrostimulation doit être posée ; la guérison totale est cependant de règle dans les 15 jours [21,31] . Contrairement aux autres signes cliniques de la borréliose de Lyme, l’antibiothérapie, même précoce, reste sans effet sur la durée de l’épisode.
L'atteinte cardiaque survient en moyenne 3 semaines après l'apparition de l'EM [406]. Elle se résume le plus souvent à une minime myocardite, s'associant à des troubles du rythme bénins, qui régressent spontanément. Souvent bruyantes, ce sont des myopéricardites qui se traduisent par des douleurs thoraciques, des palpitations ou une dyspnée. Neuf fois sur dix, on retrouve des troubles du rythme occasionnant quelquefois des syncopes ; leur fréquence est d’environ 8 % (péricardites comprises). La particularité de la maladie de Lyme, est de provoquer des troubles de la conduction fluctuants. Des blocs auriculo-ventriculaires passant du premier au second, ou au troisième degré, d’une minute à l’autre, menacent le pronostic vital lors des épisodes de passage en bloc complet [34]. Dans un cas sur deux, une sonde d’électrostimulation doit être posée ; la guérison totale est cependant de règle dans les 15 jours [21,31] . Contrairement aux autres signes cliniques de la borréliose de Lyme, l’antibiothérapie, même précoce, reste sans effet sur la durée de l’épisode.
Atteintes pulmonaires
Le patient qui se plaint de dyspnée après avoir été exposé aux morsures de tiques n’est pas forcément victime d’une cardiomyopathie obstructive congestive. La borréliose de Lyme peut aussi entraîner des complications pulmonaires, occasionnant la même symptomatologie: Un cas de détresse respiratoire fatale a été décrit, ainsi que 3 cas d’encéphalopathie associée à une apnée du sommeil ayant nécessité trachéotomie et assistance ventilatoire.
Une paralysie des nerfs phréniques peut aussi être rencontrée, occasionnant un essoufflement à l’effort en l’absence de toute étiologie cardiaque. Les cyclines constituent alors un traitement efficace [35,36].
Le diagnostic différentiel doit également envisager d'autres maladies pouvant être transmises par la morsure de tique, même simultanément avec la borréliose de Lyme. L’anaplasmose, la fièvre Q et la tularémie peuvent, en effet, occasionner des troubles ventilatoires.
Le patient qui se plaint de dyspnée après avoir été exposé aux morsures de tiques n’est pas forcément victime d’une cardiomyopathie obstructive congestive. La borréliose de Lyme peut aussi entraîner des complications pulmonaires, occasionnant la même symptomatologie: Un cas de détresse respiratoire fatale a été décrit, ainsi que 3 cas d’encéphalopathie associée à une apnée du sommeil ayant nécessité trachéotomie et assistance ventilatoire.
Une paralysie des nerfs phréniques peut aussi être rencontrée, occasionnant un essoufflement à l’effort en l’absence de toute étiologie cardiaque. Les cyclines constituent alors un traitement efficace [35,36].
Le diagnostic différentiel doit également envisager d'autres maladies pouvant être transmises par la morsure de tique, même simultanément avec la borréliose de Lyme. L’anaplasmose, la fièvre Q et la tularémie peuvent, en effet, occasionner des troubles ventilatoires.
Manifestations ophtalmiques
Toutes les structures de l'oeil pouvant être concernées, les manifestations cliniques sont très variées et peuvent prendre la forme de toutes les atteintes ophtalmiques possibles (conjonctivite fréquente et précoce, kératite, épisclérite tardive, uvéite, névrite ophtalmique, cécité, paralysie des muscles). Aucune de ces atteintes n'étant spécifique, le diagnostic doit rester présumé tant que la présence de la bactérie n'a pas pu être confirmée dans l'oeil.
La signification d'une sérologie positive en zone d'endémie ne suffit pas.
Toutefois, tout patient présentant une manifestation ophtalmique sévère dans les suites d'une morsure de tique doit bénéficier d'une antibiothérapie, même en cas de sérologie négative si aucune autre pathologie n'a pu être détectée. Une analyse des liquides oculaires est possible (PCR). Un traitement de ceftriaxone est généralement proposé pour au moins 3 semaines.
Toutes les structures de l'oeil pouvant être concernées, les manifestations cliniques sont très variées et peuvent prendre la forme de toutes les atteintes ophtalmiques possibles (conjonctivite fréquente et précoce, kératite, épisclérite tardive, uvéite, névrite ophtalmique, cécité, paralysie des muscles). Aucune de ces atteintes n'étant spécifique, le diagnostic doit rester présumé tant que la présence de la bactérie n'a pas pu être confirmée dans l'oeil.
La signification d'une sérologie positive en zone d'endémie ne suffit pas.
Toutefois, tout patient présentant une manifestation ophtalmique sévère dans les suites d'une morsure de tique doit bénéficier d'une antibiothérapie, même en cas de sérologie négative si aucune autre pathologie n'a pu être détectée. Une analyse des liquides oculaires est possible (PCR). Un traitement de ceftriaxone est généralement proposé pour au moins 3 semaines.
Autres manifestations
Elles sont très variées allant des douleurs abdominales accompagnées d’hépatomégalie et de mouvement des transaminases, aux orchites. Le syndrome grippal est généralement discret passant au second plan de la symptomatologie.
Elles sont très variées allant des douleurs abdominales accompagnées d’hépatomégalie et de mouvement des transaminases, aux orchites. Le syndrome grippal est généralement discret passant au second plan de la symptomatologie.
La phase tertiaire survient des années après l’EM, les atteintes dermatologiques, neurologiques et rhumatologiques dominent là aussi. Par contre, la nocivité de la bactérie se révèle surtout par les réactions immunologiques qu'elle a provoquées, et qui demeurent encore mal comprises.
Les atteintes dermatologiques
Les atteintes dermatologiques rencontrées sont essentiellement l’acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer) et le lymphocytome cutané bénin, on évoque aussi les morphées.
Voir l' Atlas of dermatology à ces chapitres.
Les atteintes dermatologiques rencontrées sont essentiellement l’acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer) et le lymphocytome cutané bénin, on évoque aussi les morphées.
Voir l' Atlas of dermatology à ces chapitres.
L’acrodermatite est plutôt une forme européenne, elle se développe sous forme de plaques violacées qui évoluent lentement vers la sclérose mettant à nu les petits vaisseaux. Elle est souvent accompagnée par une arthrite chronique ou une neuropathie périphérique dans le même territoire. Cette lésion prédomine sur les zones convexes des membres,et respectent les extrémités. Elles peuvent quelquefois occasionner des infiltrations palpables. Un traitement précoce autorise une guérison totale.
Les atteintes neurologiques
Les atteintes neurologiques surviennent en moyenne 5 ans après l’EM, elles se traduisent par des affections démyélinisantes du système nerveux central, l’IRM montre des images qui simulent la sclérose en plaques (SEP). Des pseudo scléroses latérales amyotrophiques (SLA) ont aussi été observées. Des troubles de l’humeur ou de la mémoire ont été signalés, voire des pseudo-Alzheimer pour certains [24], ainsi que de rares neuropathies périphériques chroniques, généralement sensitives. Steere précise que dans un petit nombre de cas, B. burgdorferi peut persister des années dans le système nerveux chez des patients qui ont présenté une neuroborréliose, PF comprise [37]. L'implication de la maladie a été évoquée dans la SEP [210] et dans la schizophrénie [211].
Dans ces cas l'anamnèse du patient, l'albuminorachie et la synthèse intrathécale étayent le diagnostic.
Les atteintes neurologiques surviennent en moyenne 5 ans après l’EM, elles se traduisent par des affections démyélinisantes du système nerveux central, l’IRM montre des images qui simulent la sclérose en plaques (SEP). Des pseudo scléroses latérales amyotrophiques (SLA) ont aussi été observées. Des troubles de l’humeur ou de la mémoire ont été signalés, voire des pseudo-Alzheimer pour certains [24], ainsi que de rares neuropathies périphériques chroniques, généralement sensitives. Steere précise que dans un petit nombre de cas, B. burgdorferi peut persister des années dans le système nerveux chez des patients qui ont présenté une neuroborréliose, PF comprise [37]. L'implication de la maladie a été évoquée dans la SEP [210] et dans la schizophrénie [211].
Dans ces cas l'anamnèse du patient, l'albuminorachie et la synthèse intrathécale étayent le diagnostic.
Les atteintes rhumatologiques
Les atteintes rhumatologiques chroniques subsistent dans 10 % des cas après la phase secondaire, elles simulent bien une polyathrite rhumatoïde tant sur le plan clinique que radiologique, avec des érosions ostéo-cartilagineuses liées à une synovite proliférative et la formation d’un véritable pannus [25], cependant l’atteinte pauciarticulaire asymétrique respectant les os du carpe, et la discrétion des signes biologiques doivent rétablir le diagnostic de borréliose, les signes inflammatoires sont généralement modérés et les sérologies rhumatoïdes sont négatives.
Les atteintes rhumatologiques chroniques subsistent dans 10 % des cas après la phase secondaire, elles simulent bien une polyathrite rhumatoïde tant sur le plan clinique que radiologique, avec des érosions ostéo-cartilagineuses liées à une synovite proliférative et la formation d’un véritable pannus [25], cependant l’atteinte pauciarticulaire asymétrique respectant les os du carpe, et la discrétion des signes biologiques doivent rétablir le diagnostic de borréliose, les signes inflammatoires sont généralement modérés et les sérologies rhumatoïdes sont négatives.
L'enquête rétrospective hongroise publiée par A. Lakos en juin 2010 montre que durant une maternité, une borréliose de Lyme méconnue peut provoquer les mêmes complications que chez tout un chacun, et qu'aucune dissémination n'a pu être prouvée chez le foetus. Sur 95 cas de borréliose de Lyme survenus lors d'une grossesse (tous stades confondus), 23 évènements indésirables ont été dénombrés dans 20 cas (21,1 %) : 6 fausses couches (6,3 %), 4 hémangiomes (4,2 %) et des cas isolés d’hyperbilirubinémie, sténose du pylore, éruption, hypospadie, hémorragie méningée… La fréquence de ces complications ne diffère pas significativement de celle observée dans la population générale hongroise, excepté en ce qui concerne l’hémangiome. Les patientes non traitées avaient nettement plus de risque d’événements indésirables.
Aucune relation n’a pu être établie entre la durée de l’infection et les complications.
Aucun problème n’a été observé chez les 3 enfants dont la mère était infectée de longue date (1 ACA et 2 cas ignorés auparavant).
Aucun placenta ou prélèvement de nouveau-né n’a pu faire l’objet d’une PCR, impossible donc de conclure sur une possible transmission materno-fœtale ou une borréliose congénitale, même si l'auteur conclut qu'elle paraît improbable.
Cette enquête associe pour la première fois la survenue d’hémangiomes et la BL.
En l’absence d’anomalie cardiaque observée, elle tend aussi à contredire l'existence de la principale complication suspectée jusqu'à présent [889].
Pour plus d'information, on se rapportera à
Clinical Manifestations and Diagnosis of Lyme Borreliosis
de F. Strle. [820].
Lyme borreliosis: from infection to autoimmunity. Singh SH [909].
Selon certaines études américaines, le syndrome post maladie de Lyme (SPL) atteindrait de 13 à 53 % des patients qui ont présenté une maladie de Lyme. Contrairement à l'ILADS (International Lyme And Associated Diseases Society ), l'IDSA (Infectious Diseases Society of America) relayée par le New England Journal of Medicine a clamé que les pathologies de Lyme chroniques sont rares, et qu'elles ne reposent pas sur des preuves étayées [781]...
Le 1er mai 2008, la reconnaissance officielle de conflits d'intérêt parmi les membres de l'IDSA a amené l'Attorney Général du Connecticut à demander qu'un nouveau jury soit constitué afin de réévaluer en toute impartialité The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines (IDSA, novembre 2006) [279].
La question sur la véritable nature du SPL demeure donc entière :
Infectieuse ? Auto-immune [909] ? Inflammatoire réactionnelle ? Co-infection(s) ?
Infectieuse ? Auto-immune [909] ? Inflammatoire réactionnelle ? Co-infection(s) ?
DéfinitionUn certain nombre de patients ayant souffert d’une maladie de Lyme se plaint de symptômes très peu spécifiques, persistant malgré un traitement adéquat instauré à temps, sans qu'il ne soit possible de détecter d'infection active.
Ces patients se plaignent d'un ensemble de symptômes entrant dans le cadre du SPL : Troubles de la mémoire et de la concentration, troubles neurologiques, céphalées, troubles du sommeil, arthralgies, myalgies, fatigue, paresthésies, labilité émotionnelle, perte d’audition, vertiges, raideur cervicale...
Le SPL se caractérisant par l'incapacité de détecter des bactéries, il est préférable de ne pas employer le terme de "Borréliose de Lyme chronique".
Ce syndrome regroupe différentes catégories de patients : certains présentent des symptômes observés dans la borréliose de Lyme (arthrite, encéphalomyélite, neuropathies...), d'autres se plaignent de symptômes aspécifiques suspectés de borréliose de Lyme sans preuves objectives [781].
Sa pathogenèse demeure inconnue, ce qui amène à évoquer différentes hypothèses :
- Persistance de l'agent pathogène dans le système nerveux.
- Lésions dysimmunitaires évoluant pour leur propre compte.
- Séquelles d'une maladie de Lyme qui n'est plus évolutive.
- Chimère née de l'imagination des patients et de leurs médecins.
- Co-transmission d'agents pathogènes par la morsure de tique.
Pour y mettre de l'ordre, Feder et al. a proposé de classer les cas en 4 catégories [782]:
Syndrome post maladie de Lyme (Feder et al.) [782]
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Catégorie
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Symptomatologie
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Catégorie 1
| Symptômes d'étiologie inconnue, sans preuve d'infection par B.burgdorferi. |
Catégorie 2
| Maladie bien définie sans relation avec B. burgdorferi. |
Catégorie 3
| Symptômes d'étiologie inconnue, avec présence d'anticorps contre B. burgdorferi mais pas de signes cliniques objectifs de maladie de Lyme. |
Catégorie 4
| Syndrome post maladie de Lyme. |
Moins de 10 % des patients entrent dans la catégorie 4.
De nombreuses études montrent qu'un quart, ou tout au plus un tiers, des patients censés souffrir d'une forme chronique de Lyme ont réellement présenté une borréliose de Lyme.
De nombreuses études montrent qu'un quart, ou tout au plus un tiers, des patients censés souffrir d'une forme chronique de Lyme ont réellement présenté une borréliose de Lyme.
Aux États-Unis (et sans doute en France), plus de 50 % des patients supposés souffrir d'un SPL n'ont aucun antécédent de morsure de tique, ni même le moindre élément de preuve de contact la B. burgdorferi sl [818].
Diagnostic positif Le SPL se manifeste chez certains patients ayant souffert d’une maladie de Lyme malgré un traitement bien conduit. Il comprend des troubles chroniques ou intermittents, qui débutent lors de la maladie clinique et persistent des mois à des années, en dépit d’une antibiothérapie adaptée.
Selon quelques études, l'apparition de ce SPL serait liée à certains facteurs de risque :
- Durée de maladie supérieure à 1 an avant d’initier le traitement.
- Titre élevé d’IgG spécifiques.
- Multiples bandes au Western blot corrélées par des troubles de la mémoire verbale.
- d’une infection persistante,
- d’une réinfection,
- d’un processus inflammatoire ou immunologique.
D’autres facteurs doivent également être pris en considération :
- le retard de diagnostic,
- la lente disparition des symptômes,
- les séquelles de l’infection ou une pathologie décapitée.
Diagnostic différentielLa grande variabilité des symptômes du SPL ouvre le champ à un large diagnostic différentiel car de nombreuses maladies sont susceptibles de provoquer une symptomatologie comparable.
Sclérose en plaques
En premier lieu, il est capital de ne pas méconnaître une sclérose en plaques qui affecte surtout des personnes jeunes et se traduit par des symptômes très proches de la borréliose de Lyme : événements neurologiques répétés, régressifs (affectant aussi bien la vision, que la motricité ou la sensibilité...) récidivant de façon très variable avec une grande fatigabilité.Les syndromes comprenant une de fatigue chronique,
la fibromyalgie, le syndrome de la guerre du Golfe ou même le syndrome de Münchausen.
Il semble que la fatigue, les troubles de concentration, les troubles du sommeil, la labilité émotionnelle et les problèmes cognitifs sont trois plus fréquemment rencontrés dans le SPL que dans le syndrome de fatigue chronique [38].
Les maladies à tiques autres que Lyme y compris les co-infections sont à envisager systématiquement chez les personnes exposées aux morsures de tiques, a fortiori en cas de Lyme persistant malgré un traitement bien conduit.
Elles sont étudiées en détail dans les autres pages de l'onglet "Pathologie": Tularémie, Rickettsioses, Anaplasmose, Fièvre Q, bartonelloses, arboviroses et babésioses.
Prise en chargeÀ ce jour (10 mars 2011), les deux écoles américaines continuent à s'opposer :
pour les uns l'infection chronique n'est pas démontrée et ne justifie aucune antibiothérapie prolongée, d'autant moins qu'elle n'est pas dénuée de risque.
Selon eux, il est nécessaire de comprendre les mécanismes de cette forme chronique avant de proposer un traitement quel qu'il soit [803].
pour les autres, une antibiothérapie prolongée est pleinement justifiée chez les patients souffrant d'une forme persistante de borréliose de Lyme et de co-infection [804].
Quatre études randomisées ("hasardisées" pour employer un néologisme) en double aveugle contre placebo ont montré que les patients ne tiraient aucun bénéfice de l'antibiothérapie, et que de surcroît ce traitement les exposaient à un risque important d'effets indésirables [782].
SPL en EuropeLa fréquence réelle du SPL n’est pas connue en Europe, mais elle paraît nettement moindre qu'aux États-Unis [271].
Les études publiées donnent des résultats totalement contradictoires, cependant aucune ne trouve de corrélation entre la biologie et la persistance des plaintes.
Comme aux États-Unis, certains auteurs doutent même de son existence, ils arguent du fait qu'aucune étude n'a pu à ce jour, établir la réalité de ce syndrome.
La persistance active de B. burgdorferi est actuellement étudiée [278]. Dans cette hypothèse, la maladie pourrait être accessible à un traitement antibiotique prolongé.
En France
Deux thèses ont été soutenue en 2003 et 2007 pour tenter de comprendre le phénomène :
1) L'étude rétrospective de 100 dossiers de patients n'a cependant pas permis d'affirmer la persistance de la bactérie ni l'existence d'un lien de causalité direct (C. Perronne). Elle a toutefois établi la réalité du problème de Santé publique, l'intérêt d'une antibiothérapie au long cours sur les symptômes et "... la nécessité impérieuse de mettre en place une étude thérapeutique prospective randomisée rigoureuse..." [279].
2) L'enquête étiologique standardisée sur une cohorte hospitalière de 30 patients atteints de troubles neurologiques chroniques post morsure de tiques a quant à elle, permis d'observer que les patients atteints présentaient une hyper protéionorachie, des hypersignaux en fréquence flair à l'IRM et des perturbations des potentiels évoqués visuels et somesthésiques évoquant des lésions du système nerveux central. De son côté, le bilan des fonctions cognitives a objectivé des troubles de l'attention et de la mémoire de l'information [807].
En Suisse
De son côté, l'Office fédéral de la santé publique suisse vient de s'exprimer à ce sujet dans son Bulletin de juin 2008. Selon ses experts, il existe un "manque de preuves scientifiques justifiant une antibiothérapie de longue durée pour les cas de syndrome postborréliose de Lyme".
Pour l'Office, il est important que les médecins s'attachent davantage au diagnostic différentiel et offrent un traitement symptomatique adapté [768]
L’EUCALB et le CDC recommandent une stratégie diagnostique en 2 étapes :
|
Le diagnostic de borréliose de Lyme repose, d'abord et avant tout, sur la clinique.
Toutefois, excepté en cas d'EM pathognomonique, il doit toujours être confirmé par la biologie [408].
En l'absence de cette confirmation, l'EUCALB considère que tout cas clinique évocateur doit néanmoins être considéré comme probable.
Elle préconise également de s'abstenir de tout examen microbiologique, en l'absence d'exposition au risque ou de symptômes évocateurs.
En l'absence de cette confirmation, l'EUCALB considère que tout cas clinique évocateur doit néanmoins être considéré comme probable.
Elle préconise également de s'abstenir de tout examen microbiologique, en l'absence d'exposition au risque ou de symptômes évocateurs.
Indications de la sérologie de Lyme [417]
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Indiquée
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Non indiquée
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| Suspicion de lymphocytome Suspicion d'ACA Parésie faciale périphérique Méningite lymphocytaire aiguë ou chronique Méningoradiculite Encéphalomyélite chronique progressive Monoarthrite aiguë ou chronique BAV 1 ou II transitoire | Erythème migrant Fatigue chronique Plaintes non spécifiques |
Autres infections à tiques & borrélioses de Lyme co-infectées !La morsure de tique est susceptible de transmettre d'autres agents pathogènes que B. burgdorferi sl.
Les pathologies en résultant peuvent toutes être confondues facilement avec la borréliose de Lyme. Le plus souvent, elles sont occasionnées par des germes intracellulaires, totalement insensibles aux traitements par ß-lactamines toujours préconisés en première intention en France.
Des co-infections sont aussi possibles, même après une morsure unique de tique puisque leur taux de co-infection voisine les 8 % pour 2 pathogènes et les 1 % pour 3 différents.
Le tableau clinique est alors réputé plus sévère, mélangeant les symptomatologies occasionnées par les différents agents pathogènes [512]. Toutefois une récente étude polonaise montre que le tableau clinique de co-infection est loin d'être toujours aussi évocateur chez les personnes immunocompétentes ; elle conclut même que la relative rareté des co-infections détectées tient probablement à l'absence de vigilance du corps médical...[835].
En conséquence, une attention toute particulière doit être portée au
Diagnostic différentiel des maladies vectorielles à tiques.
Microspie et culture
ne peuvent être recommandées à titre systématique. Leur sensibilité est trop faible, car les Borrelia ne sont présentes qu'en petit nombre dans le sang, les liquides biologiques et les diverses biopsies. De plus la culture est longue, fastidieuse, et coûteuse. Elle nécessite l'emploi de milieux spéciaux (BSK II) et l'acheminement des prélèvements vers le laboratoire dans les 2 à 4 heures.
ne peuvent être recommandées à titre systématique. Leur sensibilité est trop faible, car les Borrelia ne sont présentes qu'en petit nombre dans le sang, les liquides biologiques et les diverses biopsies. De plus la culture est longue, fastidieuse, et coûteuse. Elle nécessite l'emploi de milieux spéciaux (BSK II) et l'acheminement des prélèvements vers le laboratoire dans les 2 à 4 heures.
La PCR
La Polymerase Chain Reaction (PCR) est une méthode d’une très grande spécificité et d’une très grande sensibilité, permettant même de détecter un seul agent infectieux. Cette grande précision de détection à Borrelia burgdorferi sensu stricto devient d’ailleurs un inconvénient en Europe, où nous savons que co-existent différentes espèces. Mais plusieurs gènes ou séquences intergéniques présentent un degré de conservation suffisant entre les espèces au niveau des cibles des amorces pour toutes les détecter, et une variabilité suffisante au centre de l’amplicon pour les différencier [51]. (G. Baranton ; communication personnelle 03/99).
L'amplification génique est cependant mise en difficulté par le peu de bactéries présentes dans les échantillons à analyser. Sa sensibilité est de l'ordre de 75% dans l'analyse des prélèvement cutanés ou articulaires (>5000 spirochètes/mL). Elle est trop faible pour l'étude du LCR (<50 spirochètes/mL), où elle atteint 30% dans les infections neurologiques précoces (38% dans certaines publications, mais avec les résultats cumulés de 4 systèmes PCR), et à peine 10% dans les infections chroniques. Son emploi est limité, et son coût important.
La Polymerase Chain Reaction (PCR) est une méthode d’une très grande spécificité et d’une très grande sensibilité, permettant même de détecter un seul agent infectieux. Cette grande précision de détection à Borrelia burgdorferi sensu stricto devient d’ailleurs un inconvénient en Europe, où nous savons que co-existent différentes espèces. Mais plusieurs gènes ou séquences intergéniques présentent un degré de conservation suffisant entre les espèces au niveau des cibles des amorces pour toutes les détecter, et une variabilité suffisante au centre de l’amplicon pour les différencier [51]. (G. Baranton ; communication personnelle 03/99).
L'amplification génique est cependant mise en difficulté par le peu de bactéries présentes dans les échantillons à analyser. Sa sensibilité est de l'ordre de 75% dans l'analyse des prélèvement cutanés ou articulaires (>5000 spirochètes/mL). Elle est trop faible pour l'étude du LCR (<50 spirochètes/mL), où elle atteint 30% dans les infections neurologiques précoces (38% dans certaines publications, mais avec les résultats cumulés de 4 systèmes PCR), et à peine 10% dans les infections chroniques. Son emploi est limité, et son coût important.
Test ELISA
L’immunofluorescence indirecte a été supplantée par le test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), qui est basé sur la reconnaissance de plusieurs antigènes spécifiques à Borrelia burgdorferi.
L’immunofluorescence indirecte a été supplantée par le test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), qui est basé sur la reconnaissance de plusieurs antigènes spécifiques à Borrelia burgdorferi.
Le taux de faux positifs reste cependant élevé : - par réaction croisée authentique (avec la syphilis et les tréponématoses) , dans ce cas la réaction unidirectionnelle permet de redresser le diagnostic avec un simple TPHA.
- par phénomène d'interférence technique ou immunologique avec les anticorps antinucléaires, anticorps anti-tissus, anticorps anticardiolipine ou les facteurs rhumatoïdes. La même difficulté se pose en IgM avec les infections à Herpesviridae, CMV ou Epstein-Barr [46], dans ces cas le dosage des IgG négatif permettra de trancher dans le sens de la virose. Une réaction croisée est possible avec les leptospires, mais le risque est rès modéré.
- les rickettsioses, infections par Toxoplasma gondii, ou par A. phagocytophilum ont été décrits, mais ils sont controversés [47].
La fréquence des faux négatifs doit également être prise en considération. À la phase primaire, la séropositivité est de l’ordre 25 à 50 %, elle progresse de 50 à 70 % à la phase secondaire, pour atteindre 100 % à la phase tertiaire [48]. La relative spécificité des antigènes utilisés pour le test pose la question de sa fiabilité, car nous connaissons maintenant plus de dix espèces de Borrelia dans le complexe burgdorferi sensu lato [409].
- Les IgM apparaissent à la troisième semaine de la maladie, pour atteindre leur maximum à 6-8 semaines, puis leur taux baisse progressivement.
- Les IgG apparaissent à 6-8 semaines et leur taux progresse jusqu’aux sixième-huitième mois, la décroissance se prolonge sur plusieurs années (jusqu'à 10 ans chez certains patients) , mais il n’est pas encore possible de savoir si elles exercent un rôle protecteur [31]. Les sérologies doivent de ce fait être répétées à un intervalle de 15-20 jours, l’ascension des anticorps confirmera le diagnostic. Il est à noter que certains sujets hyperexposés peuvent présenter des taux élevés en IgG sans antécédents ni pathologie associée.
Un nombre croissant de laboratoires leur préfère maintenant les tests rapides de détection des IgM et IgG par immunochromatographie. Réalisés en une seule étape, ils permettent d'obtenir un résultat dans les 10 minutes. - Une majoration du taux d'anticorps est possible. Si elle est associée à des manifestations de phase précoce et qu'un traitement antibiotique efficace a été bien mené préalablement, elle doit en premier lieu évoquer une recontamination.
- S'il est démontré que le diagnostic biologique peut être positif dans le LCR alors qu'il est encore négatif dans le sérum, il peut aussi se positiver par transudation des anticorps du sérum vers le LCR. L'index intrathécal se montre alors très précieux en cas de doute diagnostique, pour affirmer la réalité de la neuroborréliose. Cet index nécessite le dosage des immunoglobulines totales simultanément dans le sérum et le LCR.
Index d’avidité des IgG:
La mesure de l’index d’avidité des IgG semble ne plus être réalisée en France en 2010.
Cette mesure permettait de poser le diagnostic de maladie active, sans avoir besoin d’attendre une deuxième sérologie de confirmation à 3 semaines. Validée dans le cadre des neuroborrélioses, où elle permettait d'obtenir rapidement une confirmation biologique.
Cette technique, déjà utilisée dans le diagnostic de la rubéole et de la toxoplasmose chez la femme enceinte, repose sur l’analyse de la solidité des liaisons antigènes-anticorps qui est de moindre importance lors des infections récentes. Un réactif permet de casser les liaisons et de mesurer l’index d’avidité [49].
La mesure de l’index d’avidité des IgG semble ne plus être réalisée en France en 2010.
Cette mesure permettait de poser le diagnostic de maladie active, sans avoir besoin d’attendre une deuxième sérologie de confirmation à 3 semaines. Validée dans le cadre des neuroborrélioses, où elle permettait d'obtenir rapidement une confirmation biologique.
Cette technique, déjà utilisée dans le diagnostic de la rubéole et de la toxoplasmose chez la femme enceinte, repose sur l’analyse de la solidité des liaisons antigènes-anticorps qui est de moindre importance lors des infections récentes. Un réactif permet de casser les liaisons et de mesurer l’index d’avidité [49].
Test ELFA
Le test ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) est un test qualitatif qui permet la détection simultanée des IgG et des IgM.
Le test ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) est un test qualitatif qui permet la détection simultanée des IgG et des IgM.
Westernblot et ses limites
La technique de Westernblot (synonyme d'immuno-empreinte et de Immunoblot) est plus spécifique, elle permet d’obtenir des résultats diversifiés (taille et nombre des fragments révélés par les anticorps), elle est surtout utilisée pour confirmer le test ELISA. Toutefois il ne s'agit pas d'un moyen pour distinguer entre infection active et infection asymptomatique. Une étude européenne (EUCALB et OMS) a été lancée il y a quelques années dans 5 pays européens afin de d’apprécier la fiablité des sérologies dans la maladie de Lyme. Les conclusions de cette étude insistent sur la nécessité d’harmoniser les protocoles européens et d’interpréter des résultats biologiques en fonction du contexte clinique.
La technique de Westernblot (synonyme d'immuno-empreinte et de Immunoblot) est plus spécifique, elle permet d’obtenir des résultats diversifiés (taille et nombre des fragments révélés par les anticorps), elle est surtout utilisée pour confirmer le test ELISA. Toutefois il ne s'agit pas d'un moyen pour distinguer entre infection active et infection asymptomatique. Une étude européenne (EUCALB et OMS) a été lancée il y a quelques années dans 5 pays européens afin de d’apprécier la fiablité des sérologies dans la maladie de Lyme. Les conclusions de cette étude insistent sur la nécessité d’harmoniser les protocoles européens et d’interpréter des résultats biologiques en fonction du contexte clinique.
Aux Etats-Unis, où seule B. burgdorferi ss est présente, les laboratoires s’attachent au nombre de bandes. En Europe, 3 ou 4 espèces pathogènes coexistent ; les laboratoires s'attachent plutôt à la spécificité et l'intensité de certaines bandes. L’absence actuelle de consensus pour l'interprétation de l'immunoblot tient essentiellement à la variabilité des espèces pathogènes selon les régions, ainsi qu’à la mobilité accrue de la population. Depuis 1995, un groupe de l’EUCALB travaille à la validation de ces bandes; mais elle n'est pas encore parvenue à élaborer un Immunoblot européen standardisé [50].
Aide au diagnostic 
À elles seules, la clinique et l’épidémiologie peuvent permettre de poser le diagnostic de borréliose de Lyme. Uniquement: en présence d’un érythème migrant. Cependant de nombreux autres signes et symptômes sont évocateurs de la maladie, sans pour autant être pathognomoniques. Les CDC ont réalisé un inventaire des critères diagnostiques, permettant d’évaluer la probabilité de cette infection en "très probable", "possible" et "improbable". En cas de suspicion, le recours à la biologie devient indispensable, mais il ne permet pas pour autant d’établir le diagnostic avec certitude. En effet, les sérologies sont de faible sensibilité à la phase précoce, leur cinétique demeure encore mal comprise [32,44,45] et les séroconversions asymptomatiques sont fréquentes en zone d’endémie (3 à 4%) [24,43]. Bien que constituant une réelle avancée, ce document n’apporte aucune certitude quant au diagnostic, ou à la nécessité de mise en œuvre d’un traitement. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de définir précisément les cas, afin d'établir une conduite à tenir.
Compte tenu du caractère protéiforme de la maladie, cette définition de cas suppose une application stricte des critères de l'EUCALB :
Un cas est défini comme certain sur la seule présence de l'EM.
En ce qui concerne toutes les autres manifestations cliniques, il est impératif de confirmer par la sérologie. Une sérologie positive dans le sérum est exigée pour les atteintes rhumatologiques, cardiaques et cutanées tardives.
Une production intrathécale d'anticorps spécifiques doit être observée dans le LCR pour confirmer une neuroborréliose; le calcul se fait en comparant le taux d'anticorps sanguins à ceux trouvés dans le LCR. La pléiocytose n'est plus obligatoire pour poser le diagnostic, sauf celui de neuroborréliose chronique.
Attention sous peine d'un risque très important de fausse positivité, un LCR hémorragique ne doit jamais être testé en sérologie !
Un cas est défini comme probable, lorsque le tableau clinique est évocateur, mais qu'il manque une donnée sérologique (sérum ou LCR), ou si le taux d'anticorps n'est pas en rapport avec la clinique.
Un cas est considéré comme douteux lorsqu'il y a suspicion clinique, mais absence de confirmation biologique.
Les sérologies positives dépourvues de signes cliniques doivent simplement être considérées comme le reflet de la séroprévalence. Elles représentent environ 4 à 5% de la population en zone d'endémie. Deux études conduites en Suisse et aux Pays-Bas auraient montré que seuls 5 % de ces cas déclencheraient une réelle borréliose de Lyme active (D. Lipsker, Conférence de Consensus, 13 12 06).
Un cas est défini comme certain sur la seule présence de l'EM. En ce qui concerne toutes les autres manifestations cliniques, il est impératif de confirmer par la sérologie. Une sérologie positive dans le sérum est exigée pour les atteintes rhumatologiques, cardiaques et cutanées tardives.
Une production intrathécale d'anticorps spécifiques doit être observée dans le LCR pour confirmer une neuroborréliose; le calcul se fait en comparant le taux d'anticorps sanguins à ceux trouvés dans le LCR. La pléiocytose n'est plus obligatoire pour poser le diagnostic, sauf celui de neuroborréliose chronique.
Attention sous peine d'un risque très important de fausse positivité, un LCR hémorragique ne doit jamais être testé en sérologie !
Un cas est défini comme probable, lorsque le tableau clinique est évocateur, mais qu'il manque une donnée sérologique (sérum ou LCR), ou si le taux d'anticorps n'est pas en rapport avec la clinique. Un cas est considéré comme douteux lorsqu'il y a suspicion clinique, mais absence de confirmation biologique. Les sérologies positives dépourvues de signes cliniques doivent simplement être considérées comme le reflet de la séroprévalence. Elles représentent environ 4 à 5% de la population en zone d'endémie. Deux études conduites en Suisse et aux Pays-Bas auraient montré que seuls 5 % de ces cas déclencheraient une réelle borréliose de Lyme active (D. Lipsker, Conférence de Consensus, 13 12 06).Pour plus d'information, on se rapportera au
Cahier de formation Biologie Médicale n° 34 de Bioforma rédigé par
MV Assous [415].
Le traitement de la maladie de Lyme doit s’envisager différemment selon la phase d'évolution. Son efficacité repose essentiellement sur la précocité de la prise en charge thérapeutique. Plus le traitement est tardif (phase secondaire, voire tertiaire) , plus le patient est exposé à une résolution lente de sa maladie et à une persistance des symptômes.
Pour plus de détails sur l'antibiothérapie on se rapportera utilement à Van Bambeke F.La maladie de Lyme diagnostic et thérapeutique rationnels [676].
Pour plus de détails sur l'antibiothérapie on se rapportera utilement à Van Bambeke F.La maladie de Lyme diagnostic et thérapeutique rationnels [676].
Le choix thérapeutique est ouvert entre :
- la doxycycline à 200 mg p.o. par jour pour une durée allant selon les auteurs américains de 10 à 21 jours, le traitement par cyclines peut être envisagé chez les enfants de plus de 8 ans [43, 407]. La demi-vie de la doxycycline étant de 20 heures, il semble préférable de la donner en une prise par jour.
- L’amoxicilline 4g p.o. par jour, pendant 15 à 21 jours (indication du Dictionnaire Vidal® 2006: pendant 15 à 21 jours).
- L’azithromycine serait moins efficace et, comme le céfuroxime axétil, elle constitue un choix plus coûteux que les deux précédents. Son emploi n'est conseillé qu'en seconde intention, une surveillance rapprochée sera alors nécessaire.
Pour les EM "simples"
La conférence de Consensus Lyme française préconise :
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Pour les EM associés à des manifestations secondaires précoces, ils ont préconisé une durée de traitement de 21 jours.
Le traitement de choix est constitué par la doxycycline et l'amoxicilline. L’amoxicilline doit être utilisée lorsque la doxycycline est contre indiquée, chez la femme enceinte, l’enfant et les allergiques. Une réaction de Jarish-Herxheimer peut être rencontrée dans 15 % des cas, l’exagération momentanée de la symptomatologie serait due à la lyse massive de l’agent pathogène. Algorithme de AC Steere et al. (The emergence of Lyme disease. J. Clin. Invest. 2004 ; 113: 1093 - 1101.).
En dépit d'une antibiothérapie bien conduite, il est prouvé des Borrelia peuvent persister dans l'érythème migrant, sans que leur pathogénicité n'ai été démontrée pour autant [306]. Quelques souches de Borrelia sont aussi connues pour avoir un haut niveau de résistance à la pénicilline in vitro, elles sont également résistantes à la rifampicine, à la ciprofloxacine, et aux aminoglucosides [52].
Malgré un traitement efficace, la symptomatologie clinique peut aussi persister quelque temps.
Il est probable que les formes tardives résultent non seulement de B. burgdorferi sl, mais aussi de phénomènes immunologiques. Cette raison et le retard de diagnostic expliquent sans doute l'inconstante de l'efficacité des antibiotiques.
Quoi qu'il en soit, il faut envisager une antibiothérapie prolongée, à forte pénétration tissulaire. Différents schémas thérapeutiques sont proposés selon les atteintes :
Quoi qu'il en soit, il faut envisager une antibiothérapie prolongée, à forte pénétration tissulaire. Différents schémas thérapeutiques sont proposés selon les atteintes :
- ceftriaxone 2 g/jour (75 à 100 mg/kg/j pour les enfants) pendant 14 à 28 jours.
Cette molécule est dépourvue d'efficacité sur les formes intra cellulaires. - pénicilline G 20 à 24 millions d’unités (300.000 U/kg/jour pour les enfants) pendant 14 à 28 jours, 14 jours pour les atteintes cardiaques.
- amoxicilline 500 mg et probénécide 500 mg 4 fois par jour pendant 30 jours en cas d’arthrite.
- amoxicilline 6g par jour pendant 30 jours en cas d’atteinte cardiaque (indication du Dictionnaire Vidal® 2006 : pendant 15 à 21 jours).
- doxycycline 200 mg p.o. par jour, pendant 21 jours en cas d’atteinte cardiaque, 28 jours en cas d’atteinte neurologique ou 30 jours en cas d’atteinte articulaire. L’efficacité serait comparable à celle de ceftriaxone [25]. Cependant son efficacité serait controversée dans les neuroborrélioses en raison d'une pénétration qui serait insuffisante dans le LCR, il est donc préférable de conserver ceftriaxone en première intention. Le doublement de la posologie (400mg) ne semble pas apporter d'augmentation de l'efficacité.
Les PF doivent être traitées comme faisant partie de la symptomatologie précoce de la phase primaire. La question du traitement prolongé dans les formes chroniques, chez des patients présentant de plus de fréquentes résistances aux antibiotiques n’a pas encore reçu de réponse.A. Steere considère qu’un traitement antibiotique adapté de l’arthrite chronique ne doit pas être prolongé au delà de 2 mois. S’il ne se montre pas efficace et que la PCR ne détecte pas d’ADN de Borrelia dans le liquide synovial, il doit alors être remplacé par des AINS [37]. Algorithme de AC Steere et al. (ibidem).
L’abstention thérapeutique est de règle lors de la découverte de séropositivités asymptomatiques.
Les traitements non antibiotiques sont à réserver à certaines situations bien particulières de la borréliose de Lyme disséminée.
- L'infiltration de corticoïdes dans les arthrites chroniques de Lyme, par exemple, n'est indiquée que pour soulager des épanchements symptomatiques persistants après deux traitements antibiotiques correctement menés, et de préférence, après avoir vérifié l'absence de l'ADN de B. burgdorferi sl dans le liquide articulaire.
- Il en est de même pour la corticothérapie générale et la synovectomie des synovites rebelles au traitement.
Les experts de la 16e Conférence de Consensus ont exprimé les plus expresses réserves concernant l'utilisation de la corticothérapie,
y compris en ophtalmologie.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pourraient avoir un effet symptomatique. Ils sont recommandés par l'IDSA (Infectious Diseases Society of America) dans les arthrites persistantes, cependant leur emploi n'a jamais fait l'objet d'étude dans ce cas particulier.
- L'hydroxychloroquine possède des propriétés anti-infectieuses et immuno-modulatrices. En outre, elle a la faculté d'alcaliniser le compartiment intra-cellulaire, favorisant l'efficacité des antibiotiques sur certaines co-infections possibles (Fièvre Q). Bien que cette molécule soit considérée comme bénéfique dans le syndrome post-Lyme par différents auteurs, elle n'est pas dépourvue d'effets secondaires sévères nécessitant une surveillance adaptée. Son efficacité n'a d'ailleurs pas encore pas encore fait l'objet d'étude.
- Le suivi post-thérapeutique de la phase précoce localisée se résume à l'observation de la régression totale des symptômes dans les 4 à 6 mois. Il a pour but d'exclure la survenue, exceptionnelle, d'une forme disséminée.
- Le suivi des phases disséminées, précoce et tardive, s'attache à la surveillance clinique. La persistance des symptômes place devant une alternative : efficacité insuffisante de l'antibiothérapie, ou survenue de séquelles de l'infection. La surveillance du taux d'anticorps n'apporte pas la réponse, sa régression souvent lente et incomplète n'autorise pas à conclure.
En règle générale, l'efficacité du traitement sera d'autant plus lente et incomplète, que le traitement aura été instauré tardivement.
Une sérologie pourra cependant être proposée 3 mois après l'antibiothérapie. Une réponse partielle fera alors discuter une antibiothérapie appartenant à une autre famille d'antibiotiques que le traitement initial. Ceci pour tenir compte d'une éventuelle persistance dans un foyer persistant, intracellulaire notamment.
Acrodermatites atrophiantes : La majorité des études montre que l'évolution de l'ACA est généralement favorable, avec une guérison compléte des lésions cutanés dans les 6 mois à 5 ans. La persistance de troubles trophiques cutanés ou de neuropathies sensitives serait en rapport avec des lésions tissulaires, et non une infection active.
Arthrites de Lyme : Deux études se sont penchées sur l'évolution des arthrites.
L'une montre 6 rechutes et une nouvelle manifestation tardive de la BL en 3 ans. L'enquête ayant été réalisée sur 35 patients, traités par 2 g ceftriaxone IV/jour pendant 14 jours [412].
L'autre portant sur 90 enfants (de 8,3 ans d'âge moyen, inclus de 1982 à 1991), 85 traités par antibiotiques, et 5 par anti-inflammatoires non stéroïdiens seuls : 51% ont présenté un seul épisode d'arthrite, 49% plusieurs épisodes sur une période pouvant aller de 1 semaine à 8 ans. Une réévaluation à 7 ans d'évolution n'a retrouvé que 4 enfants se plaigant encore des douleurs musculaires ou articulaires, sans signe objectif [413].
Neuroborrélioses : de nombreuses études de suivi prolongé ont montré la persistance, ou l'apparition fréquente, de signes cliniques ainsi que de symptômes résiduels subjectifs, dans 14 à 50% des cas selon les auteurs. Selon une enquête prospective menée en Suède durant 5 ans sur 114 patients, 75% avaient totalement récupéré en 6 mois : 70% des adultes, et 85% des enfants. Vingt cinq pour cent des patients (28/114) ont eu des symptômes séquellaires : paralysies faciales : 11, troubles de concentration: 3, paresthésies : 5, neuropathie : 3, ataxie : 7 et démence : 1 [411].
La surveillance du LCR montre une décroissance importante, sinon totale, de la protéinorachie et de la pléiocytose dans les 6 à 12 mois suivant le traitement. Par contre, la synthèse intrathécale d'immunoglobulines persiste à distance du traitement, jusqu' à 3 ans pour les IgA et les IgG, les IgM disparaissent après 6 mois. Pas plus que les sérologies dans le sang, la synthèse intrathécale ne constitue un marqueur fiable d'infection active.
La commercialisation du vaccin LYMErix® a été suspendue le 26 février 2002, en raison de l'importance des effets secondaires qu'il provoquait. Depuis lors, les mesures de prévention ont largement été mises en avant en raison de leur facilité et leur faible coût de mise en oeuvre. Le peu de résultats obtenus du fait de la trop faible compliance des personnes exposées et l'importance du risque de Santé publique plaident pour la mise au point d'un nouveau vaccin [959].
Les États-Unis espéraient ce nouveau vaccin aux environs de 2006 (Glaxosmithkline Ltd), mais rien n'est encore prêt début 2011.
De toute façon ce vaccin risque de ne pas être plus adapté que le précédent au complexe B.burgdorferi s.l. rencontré en Europe, mais un vaccin multivalent serait envisagé chez Baxter, (B. burgdorferi sl, B. garinii et B. afzelii).
La piste d'un vaccin anti-tiques est aussi à l'étude.
De nouvelles stratégies de vaccination sont aussi à l'étude basées sur de multiples antigènes de Borrelia spp., de tiques ou une combinaison des deux [868].
L’antibiothérapie prophylactique en zone d’endémie peut être discutée dans certains cas bien particuliers, notamment les femmes enceintes [48] ,les enfants de moins de 3 ans [45] et les personnes immuno-déprimées. Une antibiothérapie de 10 jours serait alors efficace. Par contre, l'intérêt de ce traitement post-exposition semble nul pour les personnes non particulièrement vulnérables. Cette analyse est étayée par une enquête américaine, menée en zone d'endémie, en double aveugle chez 482 patients mordus par des tiques depuis moins de 72 heures. Elle montre que bénéfice du traitement est bien inférieur au risque iatrogène qu'il fait courir : si les 200 mg de doxycycline par jour ont réduit le risque infectieux de 3,2% à 0,4%, ils ont occasionné des effets adverses dans 30,1% des cas [247].
Un arrêt transitoire de l’allaitement est conseillé en Allemagne aux femmes porteuse d'une BL, cette recommandation est basée sur la mise en évidence de Borrelia par PCR dans le lait maternel [416]. Le risque de réinfection est réel.La borréliose de Lyme guérie, et peut-être même encore active, ne confère pas l'immunité [414]. En l'état actuel des connaissances, il est même impossible de savoir si la réinfection nécessite une négativation des sérologies.
En conséquence, la prévention contre les morsures de tiques demeure constamment indispensable. Qu’elle soit active ou passive, personnelle ou collective.
Des répulsifs peuvent être appliqués, sur la peau ou sur les vêtements.
Cependant, leur efficacité demeure limitée sur les acariens ; de surcroît, ils ne sont pas dénués de effets secondaires indésirables.
Leur emploi ne dispense donc, en aucune manière, de respecter les précautions
d'usage :
- éviction des morsures de tiques,
- port de vêtements adaptés,
- auto-examen fréquent et méticuleux.
Depuis les recherches épidémiologiques de J.M. Doby [53] la maladie de Lyme est inscrite au tableau français des maladies professionnelles du régime général sous le numéro 19B, et du régime agricole sous le numéro 5B. Depuis le début de l’année 1999 la sérologie n’est plus exigée en ECM patent.
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Dernière mise à jour : le 10 03 2011
Remerciements à G. Baranton, É. Ferquel, N. Boulanger et au CNR des Borrelia
Remerciements à G. Baranton, É. Ferquel, N. Boulanger et au CNR des Borrelia
