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| Chlamydia et Mycoplasmes | Les mycoplasmes sont des procaryotes dépourvus de paroi, de petite taille (300 nm) et, de ce fait, non perceptibles au microscope optique. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CHLAMYDIA Les chlamydiae pénètrent dans la cellule par phagocytose sous forme de corps élémentaires de 0,2 micromètre et sont englobés dans une vacuole dans laquelle ils se transforment en corps intermédiaires puis en corps réticulés (0,8 à 1 µm). Ils se multiplient par division binaire; la vacuole augmente de taille et devient une grande inclusion basophile. Après 4 à 5 divisions, les corps réticulés subissent une maturation en corps intermédiaires puis en nouveaux corps élémentaires. L'inclusion finit, après un délai de 48 à 72 heures, par éclater en lysant la cellule hôte et en libèrant des corps élémentaires qui parasitent de nouvelles cellules. Les corps élémentaires sont la forme virulente mais leur pouvoir infectieux diminue sitôt l'entrée dans la cellule et devient nul pour les corps réticulés Introduction Ce sont des eubactéries à développement intracellulaire obligatoire rencontrées chez l'homme et l'animal. Chez l'homme, deux espèces, spécifiquement humaines, sont responsables d'infections génitales et respiratoires et : - Chlamydia trachomatis, premier agent bactérien responsable d'infections sexuellement transmissibles (IST) et d'environ 70% des stérilités tubaires. - Chlamydophila pneumoniae, un des principaux agents bactériens responsable de pneumopathies atypiques communautaires. Enfin Chlamydophila psittaci est une espèce à tropisme animal, pouvant occasionnellement provoquer des infections respiratoires chez l'homme Sensibilité aux antibiotiques - L'étude de la sensibilité (antibiogramme) ne se fait pas en routine. - Les Chlamydia présentent une résistance naturelle aux antibiotiques actifs sur la paroi, car dépourvues de peptidoglycane tels les ß-lactamines, les glycopeptides. - Les antibiotiques actifs sont ceux qui ont une bonne pénétration cellulaire tels les tétracyclines, les macrolides, les fluoroquinolones de dernière génération et la rifampicine. Le traitement recommandé de l'infection génitale non compliquée à C.trachomatis est l'azitromycine en monodose. - Les résistances acquises sont exceptionnelles. Prophylaxie - Lutte contre les maladies vénériennes par l'éducation, l'utilisation d'un préservatif et enfin le dépistage gratuit. Lors d'un diagnostic positif, traiter le ou les partenaires éventuels. - Lutte contre le trachome: amélioration des conditions de vie mais aussi d'hygiène. La prévention lors de l'accouchement repose sur l'application d'un collyre. - Prévention de la conjonctivite du nouveau-né tels collyre à l'oxytétracycline ou rifampicine. - Chez certaines espèces animales (ovins, caprins), il existe un vaccin. Chez les volailles, il n'y a pas de vaccination. il s'agit de mesures sanitaires classiques telles la mise en quarantaine à l'arrivée d'oiseaux importés, élimination des oiseaux malades, nettoyage et désinfection régulière des cages, parquets. Caractéristiques biologiques de C. trachomatisCes éléments conditionnent le diagnostic biologique et le traitement. Chlamydia trachomatis se caractérise par son développement intracellulaire obligatoire, qui fait intervenir différents formes de la bactérie, corps élémentaire, corps réticulé, inclusion. Elles se développent au sein de la cellule hôte selon un cycle particulier, qui se déroule en 48 à 72 heures. Les trois espèces de Chlamydiae (C. trachomatis, C. psittaci, C pnenmoniae) possèdent des antigènes communs, des antigènes spécifiques d'espèce. La connaissance des antigènes est importante pour le diagnostic, que ce soit pour la détection de la bactérie ou pour la sérologie. Manifestations cliniques1.2.1. Chez la femmeChlamydia trachomatis peut atteindre chez la femme tous les niveaux de l'appareil génital. Les études de prévalence donnent des résultats variables selon la population étudiée. Les endocervicitesreprésentent la localisation la plus fréquente des infections à Chlamydia trachomatis mais sont le plus souvent pauci ou asymtomatiques et donc méconnues. La bactérie se développe au niveau de l'épithélium cylindrique endocervical où elle constitue un réservoir de l'infection. Elle sera systématiquement recherchée devant un tableau de cervicite clinique ou anatomo-pathologique, en présence d'un ectropion, ou d'un saignement lors de l ' écouvillonnage endocervical. Chlamydia trachomatis peut entraîner des uréthrites.Chez les femmes qui présentent une dysurie et une pollakiurie avec un examen cytobactériologique des urines montrant une leucocyturie associée à des urines stériles, Chlamydia trachomatis est impliquée dans 25% des cas. De rares localisations au niveau des glandes de Bartholin sont décrites. Chlamydia trachomatis est responsable d'endométrites, notamment lors du post partum. Chlamydia trachomatis représente la cause la plus fréquente des salpingites,seule ou associée à un autre agent de M.S.T. (gonocoque, mycoplasme), ou à des bactéries aéro anaérobies opportunistes. Les salpingites dues à Chlamydia trachomatis, souvent plurimicrobiennes, présentent des tableaux cliniques variables: salpingites aiguës typiques, formes atypiques, dont le diagnostic est plus difficile. Dans sa forme typique, la salpingite aiguë associe fièvre et douleurs pelviennes, leucorrhées et métrorragies sont inconstantes. Mais les infections atypiques sont nombreuses et certaines formes, cliniquement muettes, ne sont révélées que par leurs complications, grossesse extrautérine (G.E.U.) et stérilité tubaire. La coelioscopie constitue un élément essentiel du diagnostic, elle met en évidence les lésions tubaires et permet d'effectuer des prélèvements 1.2.2. Chez le nouveauné de mère infectéeLa conjonctivite à Chlamydia trachomatis atteint 20% des enfants exposés. Elle survient entre 5 et 14 jours après la naissance, et constitue la porte d'entrée de pneumopathies, qui apparaissent au delà de la deuxième semaine de vie. 1.2.3. Chez l'hommeChez l'homme, Chlamydia trachomatis est responsable d'urétrites qui peuvent se compliquer d'épididymites et retentir sur la fertilité. 1.2.4. Localisation hors de la sphère génitaleChez l'adulte, il existe des localisations hors de la sphère génitale. Chlamydia trachomatis est responsable de conjonctivites à inclusions par autoinoculation à partir d'un foyer génital, d'arthrites réactives posturéthrites chez l'homme (syndrome de FiessingerLeroyReiter), et de périhépatites chez certaines femmes atteintes de salpingite (syndrome de FitzHughCurtis) 1.2.5. Maladie de Nicolas FavreLa lymphogranulomatose vénérienne est exceptionnelle en Europe. Après quelques jours d'incubation, elle se traduit par une adénite inguinale, le plus souvent unilatérale, qui évolue vers la fistulisation puis, en l'absence de traitement, vers des lésions génitopérincorectales importantes. Chez la femme, la chlamydiose est une cause fréquente de maladie inflammatoire pelvienne, pouvant entraîner une stérilité et augmenter le risque de grossesse extra-utérine. Les hommes sont des porteurs, mais une miction douloureuse peut conduire ceux-ci à se faire traiter avant l'apparition d'une infection des testicules et la stérilité masculine. JS | MYCOPLASMESLes mycoplasmes sont des procaryotes dépourvus de paroi. Ils sont largement répandus dans la nature, chez l'animal, les insectes et les plantes. Chez l'homme, la plupart des espèces qu'on isole sont commensales ou occasionnellement pathogènes. TAXONOMIE
CHEZ L'HOMMEOn ne rencontre chez l'homme que les genres Mycoplasma et Ureaplasma, qui sont isolés de deux sites principaux : *Arbre respiratoire : on y trouve Mycoplasma pneumoniae, qui n'est pas un commensal, ainsi que Mycoplasma orale et salivarium. *Voies génitales : on y rencontre Ureaplasma et Mycoplasma genitalium, hominis et fermentans. CARACTÈRES BACTÉRIOLOGIQUESLes mycoplasmes sont des bactéries dépourvues de paroi, de petite taille (300 nm) et, de ce fait, non perceptibles au microscope optique. Le cytoplasme contient un génome très court et des ribosomes. La membrane en trois feuillets contient des lipides en grande quantité, des glucides, des glycolipides et des protéines. La culture en atmosphère microaérophile est lente mais possible sur des milieux acellulaires pourvu qu'ils contiennent du cholestérol et des extraits de levure, précurseurs pour la synthèse d'acides nucléiques. Les colonies, très petites, apparaissent en plusieurs jours et doivent être observées au microscope inversé ou à la loupe. Elles ont une allure caractéristique "en oeuf sur le plat". In vivo, les mycoplasmes se multiplient en dehors des cellules mais adhèrent à leur surface. Ils sont sensibles à l'environnement (pH, température, agents tensioactifs, pression osmotique). Fermentation du glucose, hydrolyse de l'arginine ou de l'urée sont des caractères métaboliques utiles à l'identification bactériologique. Les mycoplasmes possèdent des antigènes spécifiques de groupes d'espèces POUVOIR PATHOGÈNEMycoplasma pneumoniae est responsable chez l'homme de la "pneumonie atypique" (Eaton). Elle sévit à tout âge mais plus encore chez l'enfant et l'adulte jeune.
Les Mycoplasmes génitaux sont souvent des commensaux.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDu fait de l'adhérence des mycoplasmes, les prélèvements doivent ramener des cellules. Les brossages bronchiques ou lavages broncho-alvéolaires, les produits de grattage des muqueuses ou les liquides biologiques centrifugés conviennent beaucoup mieux que les prélèvements sur écouvillons. Le diagnostic microscopique direct est impossible. On peut cependant rechercher, avec des chances de succès, les antigènes par des techniques immunologiques : immunofluorescence directe, immunoenzymologie ou immunoprécipitation. La culture des mycoplasmes, qui prend plusieurs jours, nécessite des milieux spéciaux et un protocole rigoureux. L'identification se fonde sur la morphologie des colonies et sur les propriétés métaboliques. Le diagnostic sérologique est essentiel dans les infections à Mycoplasma pneumoniae. Les anticorps spécifiques sont révélés par diverses techniques : immunofluorescence, ELISA ou immunoblotting. Ascension de la concentration des anticorps entre deux sérums prélevés à 15 jours d'intervalle ou présence d'IgM spécifiques témoignent d'une infection récente. La présence d'un taux élevé d'agglutinines froides est parfois constatée dans les infections à Mycoplasma pneumoniae mais elle n'est ni constante ni caractéristique. TRAITEMENTLes mycoplasmes sont insensibles aux bêtalactamines ; il faut utiliser les macrolides ou les cyclines. Des vaccins sont en projet. Mycoplasme (Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealiticum) : Il s'agit d'une bactérie dont la présence dans le vagin est anormale et potentiellement dangereuse. L'infection au niveau du vagin donne rarement beaucoup de signes : pertes jaunâtres, petites sensations de brûlures. Cette infection peut se propager au niveau des trompes et conduire à une salpingite (infection des trompes). Cette infection des trompes peut être trés douloureuse et donner de la fièvre, ou elle peut passer inaperçue.
Un traitement antibiotique est nécessaire. Isabelle Fischer -microbiologiste LABM Ruffie et associés Bordeaux France Les mycoplasmes en gynécologie ne sont pas des agents pathogènes à proprement parler, mais des opportunistes révélateurs d'autres pathogènes et d'un déséquilibre de la flore. L'expérience clinique et la revue bibliographique montrent:
Chlamydia : Il s'agit d'une bactérie dont la présence dans le vagin est anormale et potentiellement dangereuse. L'infection au niveau du vagin donne rarement beaucoup de signes : pertes jaunâtres, petites sensations de brûlures. Cette infection peut se propager au niveau des trompes et conduire à une salpingite (infection des trompes). Cette infection des trompes peut être trés douloureuse et donner de la fièvre, ou elle peut passer inaperçue. Un traitement antibiotique est nécessaire. Cette infection peut entraîner une altération des trompes, ce qui peut être une cause de stérilité. C. trachomatis 3 .1- Pouvoir pathogène C. trachomatis, souches de sérovars A, B, Ba et C, est responsable de trachome qui touche plus de 500 millions d'individus vivant en zone d'endémie en Asie et en Afrique sub-saharienne. Le trachome est une kératoconjonctivite chronique, contagieuse dont la complication majeure est la cécité.
C. trachomatis, souches de sérovars D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K, est le principal agent bactérien responsable d'IST. L'OMS donne des chiffres de 90 millions de cas dans le monde en 1996, 4 millions de nouveaux cas par an aux USA et 3 millions en Europe. En France, l'incidence de ces infections génitales n'est pas connue dans la population générale. Elle est de l'ordre de 3% dans la population suivie dans le réseau de surveillance des laboratoires (RENACHLA), plus élevée dans les dispensaires (10%). Le facteur de risque majeur d'acquisition d'une infection à C. trachomatis est le jeune âge. Les infections urogénitales, le plus souvent asymptomatique, se caractérisent chez la femme, par une cervicite (cf photo à droite) et chez l'homme par une urétrite. La complication majeure chez la femme est la salpingite dont les conséquences sont la stérilité tubaire et les grossesses extra-utérines. Cette espèce peut entraîner des infections néonatales par transmission verticale lors de l'accouchement. La colonisation du pharynx peut se compliquer de pneumopathie tardive dans 10% des cas. Le taux de transmission est élevé de 50 à 70%, l'infection la plus commune étant la conjonctivite. Importance du diagnostic biologique1.3.1. Arguments biologiques non spécifiquesLes infections hautes à Chlamydia trachomatis s'accompagnent fréquemment de signes biologiques d'infection et d'inflammation. La N.F.S. montre alors une hyperleucocytose (>10.000/mm3) avec une polynucléose, la V.S. est supérieure à 15 mm à la première heure et la C.R.P. est élevée. Mais le diagnostic biologique d'une infection à Chlamydia trachomatis repose avant tout sur la mise en évidence de l'agent infectieux ou de la réponse immunitaire qu'il engendre. 1.3.2. Mise en évidence de Chlamydia trachomatis (diagnostic direct)Le diagnostic direct repose avant tout sur la qualité du prélèvement qui doit être réalisé avant traitement, et qui doit recueillir des cellules infectées par grattage de la muqueuse avec une curette ophtalmique, un bactopick (écouvillon plastique à extrémité spiralée), une cytobrosse, un écouvillon d'alginate de calcium. Le prélèvement sera réalisé au niveau de l'endocol, de l'urètre, de l'endomètre, du liquide péritonéal et des franges pavillonnaires des trompes (prélèvement percoelioscopie). Le prélèvement doit être placé dans un milieu de transport et acheminé rapidement au laboratoire. Le diagnostic direct repose sur trois types de techniques. La culture cellulaire est la technique de référence, mais elle est lourde sur le plant technique et demande un délai de 73 heures. Les techniques de détection de l'antigène bactérien par immunofluorescence ou par immunoenzymologie, sont rapides et accessibles à tout laboratoire mais elles sont moins fiables que la culture. Les techniques de biologie moléculaire, qui utilisent le principe de l'amplification génique (Polymerase Chain Reaction), de développement récent, sont en cours d'évaluation. 1.3.3. Sérologie (diagnostic indirect)La recherche d'anticorps antiChlamydia trachomatis fait appel à différentes techniques. La réaction de fixation du complément utilise un antigène commun au genre Chlamydia. Elle n'est pas suffisamment sensible pour détecter la réponse sérologique lors d'une infection génitale mais garde un intérêt dans le diagnostic de la maladie de Nicolas Favre. L'immunofluorescence indirecte, technique de référence, permet de différencier les trois espèces du genre Chlamydia ainsi que les différentes classes d'immunoglobilines IgG, IgM, IgA. Les techniques immunoenzymatiques dépendant de la nature de l'antigène utilisé ainsi que de la spécificité de l'anticorps. Il existe des réactions croisées entre les espèces. Les résultats de ces différentes techniques sérologiques ne sont pas toujours corrélés, chaque technique utilisant un antigène de spécificité différente. Les valeurs seuils sont définies à partir de l'immunofluorescence: un taux d'IgG supérieur ou égal à 1/64 chez la femme et à 1/32 chez l'homme est compatible avec une infection. Mais une infection à Chlamydia trachomatis, guérie ou passée inaperçue, se traduit par un taux d'anticorps résiduels parfois élevé. Il est donc souhaitable de disposer de deux sérums prélevés à quinze jours d'intervalle, qui permettent de visualiser une séroconversion ou une ascension significative du taux d'anticorps (taux multiplié au moins par trois). Un taux d'anticorpos élevé mais stable peut correspondre à une cicatrice sérologique ou à une infection en cours. De plus, des réactions croisées entre les trois espèces de Chlamydiae entraînent une surestimation des sérologies positives, notamment à cause de la prévalence importante des anticorps antiChlamydia pneumoniae, agent de pneumopathies. L'étude des classes d'anticorps IgM, IgA, par immunofluorescence ou immunoenzymologie, permet de d'affiner le diagnostic sérologique. 1.3.4. InterprétationDans les infections génitales basses, la mise en évidence directe de Chlamydia trachomatis dans l'endocol occupe une place de choix dans le diagnostic. En effet, les infections superficielles s'accompagnent d'une faible production d'anticorps, et une infection ancienne entraîne une cicatrice sérologique. L'interprétation de la sérologie est donc délicate en dehors de la séroconversion et de l'augmentation significative du taux d'anticorps, peu fréquemment observés. Il est en effet rare de disposer d'un sérum précoce étant donné le caractère paucisymptomatique de l'infection. L'isolement de Chlamydia trachomatis par culture ou la mise en évidence de l'antigène constitue un élément de certitude. Une sérologie positive et diagnostic direct positif signent une infection en cours, de même sérologie négative associée à un diagnostic direct positif (l'infection peut se développer sans traduction sérologique ou le sérum est trop précocement prélevé). Par contre, une sérologie positive et diagnostic direct négatif évoquent une cicatrice sérologique sauf si la qualité du prélèvement peut être mise en doute. Chlamydia trachomatis entraîne fréquemment des infections qui évoluent longtemps et de façon insidieuse. Dans les infections profondes, elle peut être retrouvée au niveau de l'endocol, mais elle n'est parfois présente que dans l'appareil génital haut, d'où l'intérêt des prélèvements profonds. Ceuxci restent parfois négatifs, et ils peuvent être cytotoxiques pour les cultures cellulaires. A la différence des infections génitales basses, un diagnostic direct négatif ne permet pas d'exclure le diagnostic. La réponse sérologique est plus importante dans les infections profondes, où la stimulation antigénique est plus prolongée. Devant une sérologie IgG positive (supérieure ou égale à 1/64 chez la femme), IgM et IgA, permettent d'affiner le diagnostic sérologique. Les IgM spécifiques apparaissent quelques jours après la contamination et persistent quelques semaines. Elles signent une infection récente, et si elles sont positives affirment le caractère évolutif de l'infection, qui peut cependant n'intéresser que les voies génitales basses. Le diagnostic des salpingites à Chlamydia trachomatis, cliniquement volontiers silencieuses, est souvent tardif, postérieur à la disparition des IgM, lorsque les IgG ont atteint leur plateau. Les IgA sont des immunoglobulines d'origine tissulaire, qui témoignent d'une atteinte viscérale profonde, elles ont été proposés comme marqueurs de l'évolutivité DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEChlamydia trachomatis
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Capítulo 1. Presentación Capítulo 2. Micosis más frecuentes en nuestro medio Capítulo 3. Fundamentos básicos para el diagnóstico micológico (2006/06; actualizado) Capítulo 4. Procesamiento de las muestras superficiales Capítulo 5. Procesamiento de las muestras del tracto respiratorio inferior Capítulo 6. Procesamiento de las muestras de sangre, líquidos estériles y tejidos Capítulo 7. Procesamiento de las muestras genitourinarias Capítulo 8. Procesamiento de las muestras de la cavidad oral y otorrinolaringológicas Capítulo 9. Procesamiento de las muestras gastrointestinales Capítulo 10. Procesamiento de las muestras oculares, catéteres y material protético Capítulo 11. Identificación de levaduras Capítulo 12. Identificación de hongos dermatofitos Capítulo 13. Identificación de otros hongos miceliares (2006/06; actualizado) Capítulo 14. Diagnóstico basado en métodos independientes del cultivo Capítulo 15. Pruebas estandarizadas para el estudio de la sensibilidad a los antifúngicos Capítulo 16. Otros métodos para el estudio de la sensibilidad a los antifúngicos Capítulo 17. Normas de seguridad Capítulo 18. Control de calidad Capítulo 19. Control de la bioseguridad ambiental
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