Borrélioses cutanées

Borrélioses cutanées

D. LIPSKER

GÉNÉRALITÉS [6]

La borréliose de Lyme est une zoonose transmise à l’homme par une morsure de tique le plus souvent. Elle est liée à une infection par une bactérie du genre Borrelia. En Europe, il existe plusieurs espèces de borrélies pathogènes pour l’homme, les trois principales étant B. afzelii, B. garinii et B. burgdorferi stricto sensu, regroupées sous la désignation B. burgdorferi sensu lato. Aux États-Unis, seule B. burgdorferi stricto sensu a été décrite. Il paraît donc préferable de parler de borréliose européene lorsque la maladie est contractée en Europe et de borréliose de Lyme pour les formes nord-américaines. Il s’agit d’une maladie qui peut toucher isolément ou simultanément plusieurs organes, principalement la peau, le système nerveux et les articulations. La maladie évolue en une phase précoce, localisée ou disséminée, puis, plus rarement, une phase tardive. À tous les stades, les malades peuvent avoir des manifestations dermatologiques. Soixante à 80 p. 100 des malades qui contractent une borréliose développent une manifestation cutanée. Les manifestations dermatologiques cardinales de la maladie sont l’érythème migrant, le lymphocytome borrélien et l’acrodermatite chronique atrophiante. La présence de chacun de ces signes dermatologiques facilite considérablement le diagnostic de borréliose, car seuls ces signes dermatologiques sont spécifiques. En cas de manifestations extradermatologiques, le diagnostic peut s’appuyer sur les critères américains et/ou européens de la maladie et nécessite une confirmation microbiologique par le sérodiagnostic (ELISA et/ou Western-blot) et/ou la recherche directe de Borrelia par PCR ou par culture.
L’érythème migrant correspond au stade précoce localisé de la maladie. Il s’agit d’un érythème d’évolution annulaire et centrifuge, dont la bordure bien visible est rarement palpable. Il débute en général plusieurs jours après une morsure de tique à l’endroit de celle-ci, mais environ 50 p. 100 des malades ne se souviennent pas avoir été mordu par une tique. En Europe, il ne s’accompagne habituellement pas d’autres signes cliniques en dehors d’une asthénie chez 25 p. 100 des malades environ. Toutes les espèces de B. burgdorferi sensu lato peuvent être responsable d’un érythème migrant. Son diagnostic est clinique et le sérodiagnostic est négatif chez la moitié des malades à ce stade.
Le lymphocytome borrélien est une manifestation de la phase précoce disséminée de la maladie. Il s’agit d’un nodule ou d’une plaque violacée ou brun-jaune, survenant quelques semaines ou mois après la contamination. Les lymphocytomes borréliens siègent principalement sur le lobule de l’oreille, le mamelon, le scrotum et la face. Le diagnostic repose sur la clinique, le sérodiagnostic (qui peut toutefois être négatif) et parfois la biopsie cutanée. Celle-ci montre l’aspect d’un « ganglion dans la peau » dans les cas les plus typiques. Le diagnostic différentiel anatomoclinique est le lymphome. En zone d’endémie borrélienne, le diagnostic d’un lymphome B cutané doit toujours faire considérer la possibilité d’un lymphocytome borrélien, et parfois même faire proposer un traitement d’épreuve de la borréliose. Le lymphocytome borrélien est surtout lié à l’infection par B. afzelii et B. garinii.
L’acrodermatite chronique atrophiante est la manifestation cutanée de la phase tardive de la maladie. Elle survient plusieurs années après la contamination. Elle évolue en deux phases. La phase initiale infiltrative est caractérisée cliniquement par un érythème violacé, œdémateux, mou, alors que la température de la peau est normale. Il siège surtout en regard des surfaces d’extension des membres (dos des mains, coudes, chevilles ou genoux). On peut parfois palper de véritables cordons violacés linéaires (bandes fibreuses cubitales ou prétibiales) ou des nodules fibrotiques péri-articulaires. L’érythème évolue ensuite inexorablement vers une atrophie cutanée. L’épiderme s’amincit, devient frippé en surface en prenant un aspect en « papier cigarette » et laisse apercevoir par transparence le réseau vasculaire. L’acrodermatite chronique atrophiante est l’apanage des infections à B. afzelii essentiellement et, à ce stade, le sérodiagnostic est toujours fortement positif.
Le traitement des malades atteints de borrélioses cutanées vise essentiellement à éviter les complications extradermatologiques, neurologiques, articulaires, cardiaques et ophtalmologiques ( Tableau I ). En général, le traitement est efficace chez la majorité des malades. Toutefois, il faut savoir que, quel que soit le traitement antibiotique proposé, la protection contre ces complications n’est pas absolue. La persistance de borrélies vivantes chez une minorité de malades (moins de 10 p. 100) après un traitement antibiotique bien conduit a été démontrée, sans que ceux-ci développent nécessairement les complications de la maladie. Cela ne remet évidemment pas en cause traitement de tous les malades atteints d’une manifestation cutanée de borréliose.

MOYENS THÉRAPEUTIQUES

La borréliose de Lyme est une infection bactérienne et doit être traitée par antibiotique. Les borrélies sont des bactéries de culture lente et la sensibilité des souches est difficile à tester in vitro. D’autre part, les concentrations minimales inhibitrices déterminées in vitro ne sont pas toujours prédictives de l’efficacité in vivo. Néanmoins, les CMI les plus basses sont obtenues avec la céfotaxime, la ceftriaxone puis l’azithromycine, l’amoxicilline, la pénicilline et la doxycycline [1].

TRAITEMENT DES MANIFESTATIONS CUTANÉÉS

Un examen clinique complet doit précéder la mise en route du traitement d’une borréliose cutanée. Si cet examen est normal, aucune investigation supplémentaire n’est nécessaire. Si, en revanche, l’examen est anormal et, en particulier, si le malade signale des palpitations, des malaises ou des troubles neurologiques, un bilan sera nécessaire (ECG, ponction lombaire…). Le traitement de l’érythème migrant a été correctement évalué par plusieurs études prospectives randomisées. Les schémas thérapeutiques sont, en revanche, plus empiriques et reposent essentiellement sur des études rétrospectives ou ouvertes pour le lymphocytome borrélien et l’acrodermatite chronique atrophiante, en raison de leur relative rareté. Il est utile de donner quelques informations aux sujets atteints de borréliose de Lyme ( Tableau II ), car cette affection relativement « médiatique », en particulier en zone d’endémie, entraîne souvent une angoisse importante. Le Tableau III propose différents schémas thérapeutiques pour traiter les borrélioses cutanées.

TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION

Chez l’adulte, on peut retenir les schémas simples suivants pour le traitement de toutes les manifestations cutanées [6-8] : doxycycline 2 ´ 100 mg/j pendant 14 à 21 jours en priorité ou amoxicilline 3 ´ 500 mg/j pendant 14 à 21 jours. Il semblerait qu’un traitement de 21 jours confère une meilleure protection contre les complications extracutanées de la maladie [2]. Pour l’acrodermatite chronique atrophiante, la durée de traitement est de 30 jours.

ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES

Le céfuroxime axétil (Zinnat^®, Cépazine^®) a également démontré son efficacité dans le traitement de l’érythème migrant ainsi que dans la prévention des complications tardives de la maladie s’il est administré à une dose de 2 ´ 500 mg/j pendant 20 jours [8]. Il en est de même avec la phénoxyméthylpénicilline (Oracilline^® ou Ospen^®), à raison de 3 ´ 1 million d’unités par jour pendant 14 à 21 jours. L’azithromycine (Zithromax^®) permet de raccourcir la durée du traitement à 5 jours (1 g le premier jour, puis 500 mg pendant quatre jours), mais confère une moins bonne protection contre les complications tardives de la maladie [7]. Cette molécule peut également être utilisée pour le traitement du lymphocytome borrélien. La ceftriaxone (Rocéphine^®), qui est l’antibiotique de référence des formes graves de borréliose, n’a pas sa place dans le traitement des formes cutanées de la maladie à l’exception de la grossesse (voir plus loin).

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La doxycycline ou l’amoxicilline doivent toujours être utilisées en première intention. Ces antibiotiques doivent permettre la régression complète ou quasi complète en 21 jours de l’érythème migrant, du lymphocytome ou de l’érythème œdémateux de la phase précoce de l’acrodermatite chronique atrophiante. Si les lésions persistent 3 semaines après la fin du traitement, une nouvelle cure avec un autre antibiotique est indiquée (voir Tableau III ). Néanmoins, les échecs thérapeutiques sont rares et le diagnostic de borréliose doit être reconsidéré dans cette situation. Lorsqu’il existe simultanément une atteinte cutanée et extracutanée, le traitement de l’atteinte extracutanée (voir plus loin) est prioritaire et suffisant.

TRAITEMENT DES LYMPHOMES CUTANÉS COMPLIQUANT
LES BORRÉLIOSES

Un lymphome complique parfois une infection borrélienne chronique. Lorsque ces lymphomes, qui sont habituellement d’immunophénotype B, sont systémiques, ils relèvent bien sûr du traitement habituel des lymphomes. Néanmoins, quand l’infection borrélienne est bien documentée et que ces lymphomes sont cutanés, un traitement antibiotique est indiqué en première intention. En cas d’échec, l’injection intralésionnelle d’interféron peut parfois se révéler efficace [5]. Ces mesures doivent être tentées avant d’envisager (ou de compléter) le traitement conventionnel des lymphomes B cutanés (radiothérapie…).

MANIFESTATIONS EXTRACUTANÉES

Le traitement des manifestations extracutanées des borrélioses ne sera pas détaillé ici. Le traitement des formes articulaires repose sur les mêmes drogues utilisées à la même posologie que pour le traitement des formes cutanées (doxycycline et amoxicilline). Toutefois, la durée du traitement est supérieure (1 à 2 mois). En cas d’échec, l’azithromycine pourrait ici représenter l’alternative de choix. La ceftriaxone à la posologie de 2 g/j IV ou IM pendant 14 jours est également une alternative possible du traitement des arthrites borréliennes, bien qu’elle soit plus chère et pas plus efficace que la doxycycline. En revanche, la ceftriaxone est l’antibiotique de choix des cardites borréliennes et des neuroborrélioses.

CAS PARTICULIERS : L’ENFANT ET LA FEMME ENCEINTE

En raison des problèmes dentaires induits par les cyclines, ces antibiotiques ne peuvent pas être utilisés chez l’enfant et chez la femme enceinte. Il faut alors avoir recours soit à l’amoxicilline, soit au céfuroxime. La ceftriaxone, à la posologie de 2 ´ 1 g/j, peut également être utilisée à partir du 2^e trimestre pour traiter l’érythème migrant contracté pendant la grossesse [9]. La posologie de l’amoxicilline chez l’enfant est de 50 mg/kg/j. Chez l’enfant de plus de 8 ans, il est possible d’utiliser la doxycycline à la posologie de 4 mg/kg/j. Enfin, pour les atteintes extracutanées, la ceftriaxone s’utilise à des posologies de 50 mg/kg/j (arthrites) à 100 mg/kg/j (neuroborrélioses, cardites) IV ou IM pendant 14 jours.

PRÉVENTION ET VACCINATION

La prévention concerne les sujets exposés à la maladie, à savoir les sujets qui, par leur activité professionnelle (par exemple, bûcherons) ou privée (par exemple, randonneurs), sont exposés aux morsures de tiques en zone d’endémie borrélienne. Les tiques se trouvent surtout dans les bois et les sous-bois. La prévention de la borréliose repose sur certaines mesures simples qui permettent de réduire le risque de morsure par une tique. Il faut ainsi conseiller aux sujets exposés en zone d’endémie de mettre des habits couvrants et d’utiliser des répulsifs, bien que leur efficacité ne soit pas démontrée. Il est en revanche établi que le risque de transmission de la borréliose en cas de morsure par une tique infestée est corrélé au temps pendant lequel la tique reste attachée sur l’hôte [10]. Ce risque devient important au-delà de 48 heures. Il est donc important d’effectuer une inspection de toute la peau après chaque exposition et de retirer immédiatement toute tique, ce qui permet de réduire le risque de transmission de la maladie. La meilleure manière d’extraire une tique consiste à l’attraper par une pince et d’effectuer des mouvements de rotation alternatifs tout en la soulevant hors de la peau. En cas de difficulté, elle peut également être facilement extraite par « punch » biopsie en utilisant un trépan de 4 mm.
Il n’existe pas encore de vaccin commercialement disponible en France, ce qui serait évidemment la méthode de prévention idéale pour les sujets exposés. Néanmoins, deux études récentes utilisant comme vaccin une protéine de surface de Borrelia (OspA) ont donné des résultats encourageants, ce qui laisse espérer qu’un vaccin efficace sera disponible dans les années à venir. Les résultats de ces études réalisées aux États-Unis, où existe exclusivement B. burgdorferi stricto sensu, ne peuvent toutefois pas être extrapolés en Europe où coexistent les trois espèces de Borrelia [6]. Par ailleurs, l’infection naturelle par Borrelia n’est pas immunisante et un sujet peut ainsi développer plusieurs érythèmes migrants par exemple.

QUE FAIRE EN CAS DE MORSURE DE TIQUE ?

La plupart des experts s’accordent sur le fait que l’antibioprophylaxie n’est pas indiquée après une morsure de tique [4,11]. Une explication au malade est suffisante, en insistant notamment sur l’érythème migrant qui survient le plus souvent à l’endroit de la morsure de tique qui doit donc être surveillé. Si un érythème apparaît, il convient de reconsulter pour instaurer un traitement. De même, la pratique d’un sérodiagnostic après une morsure de tique est inutile et coûteuse [4]. Il n’existe pas de consensus sur la conduite à tenir après une morsure de tique chez la femme enceinte, du fait de la possibilité de transmission placentaire de la maladie avec risque de fœtopathie. Ce risque est toutefois exceptionnel et ne justifie pas le traitement systématique d’une morsure de tique contractée pendant la grossesse.

FAUT-IL TRAITER LES SUJETS SÉROPOSITIFS ET ASYMPTOMATIQUES ?

De temps à autre, une séropositivité vis-à-vis des borrélioses est découverte en dehors de tout contexte clinique évocateur et il n’existe pas de conduite à tenir consensuelle dans cette situation. Dans ce cas, il convient de faire un examen clinique minutieux ainsi qu’un interrogatoire complet (antécédent d’érythème migrant, d’un trouble de la conduction cardiaque ou d’un problème oculaire inexpliqué…). Si l’examen clinique découvre un signe en faveur d’une infection présente ou passée et non traitée à Borrelia, un traitement est indiqué. Le type de traitement et le bilan à effectuer (notamment une ponction lombaire) dépendront des données de l’examen clinique. Si le sujet est totalement asymptomatique et n’a pas antécédent évocateur de borréliose, aucun traitement ne semble indiqué. En effet, le risque pour un sujet séropositif de développer la maladie est très faible et a été estimé à moins de 5 p. 100 [3]. Un suivi clinique prolongé est par contre-indiqué dans cette situation.

Bibliographie

1. BARADARAN-DILMAGHANI R, STANEK G. In vitro susceptibility of thirty Borrelia strains from various sources against eight antimicrobial chemotherapeutics. Infection, 1996, 24 : 60-65.
2. BREIER F, KUNTZ G, KLADE H et al. Erythema migrans : three weeks treatment for prevention of late Lyme borreliosis. Infection, 1996, 24 : 69-72.
3. FAHRER H, SAUVAIN MJ, ZHIOUA E et al. Long term survey (7 years) in a population at risk for Lyme borreliosis : what happens to the seropositive individuals ? Eur J Epidemiol, 1998, 14 : 117-123.
4. FIX AD, STRICKLAND GT, GRANT J. Tick bites and Lyme disease in an endemic setting : problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy. JAMA, 1998, 279 : 206-210.
5. KÜTTING B, BONSMANN G, METZE D et al. Borrelia burgdorferi-associated primary cutaneous B cell lymphoma : complete clearing of skin lesions after antibiotic pulse therapy or intralesional injection of interferon alfa-2a. J Am Acad Dermatol, 1997, 36 : 311-314.
6. LIPSKER D, CRIBIER B, GROSSHANS E. Manifestations cutanées des borrélioses. Encycl Méd Chir (Paris), Dermatologie, 98-345-A-10, 1999, 8 pages.
7. LUFT BJ, DATTWYLER RJ, JOHNSON RC et al. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 1996, 124 : 785-791.
8. LUGER SW, PAPARONE P, WORMSER GP et al. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in treatment of patients with early Lyme disease associated with erythema migrans. Antimicrob Agents Chemother, 1995, 39 : 661-667.
9. MARASPIN V, CIMPERMAN J, LOTRIC-FURLAN S et al. Treatment of erythema migrans in pregnancy. Clin Infect Dis, 1996, 22 : 788-793.
10. PIECMAN J, MATHER TN, SINSKY RJ, SPIELMAN A. Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol, 1987, 25 : 557-558.
11. SHAPIRO ED, GERBER MA, HOLABIRD NB et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med, 1992, 327 : 1769-1773.

Tableau I
Principales manifestations extracutanées des borrélioses.

Atteinte	Manifestations
Articulaire	Mono-arthrite ou oligo-arthrite récurrente des grosses articulations (genoux +++), arthrite chronique
Neurologique	Méningoradiculite et radiculite douloureuses, paralysie faciale ou autre névrite crânienne, méningite lymphocytaire, myélite transverse, encéphalomyélite
Cardiaque	Bloc auriculo-ventriculaire rapidement variable, bloc sino-auriculaire, bloc intraventriculaire, péricardite, myocardite
Ophtalmologique	Paralysie oculomotrice, mydriase paralytique, syndrome de Horner, myosite orbitaire, kératite, uvéite, pars planite, épisclérite, choriorétinite
Lymphome	Immunocytome, lymphome de la zone marginale, lymphome B à grandes cellules, lymphome folliculaire

Tableau II
Informations utiles pour les malades atteints de borrélioses cutanées.

Nature de la maladie : infection bactérienne transmise par les tiques Risque d’atteinte extracutanée : ce risque est considérablement réduit, mais pas entièrement éliminé, par le traitement antibiotique Risques liés au traitement : par exemple, photosensibilité avec les cyclines, réaction immuno-allergique avec l’amoxicilline… Maladie non immunisante : possibilité de réinfection Mesures de prévention : voir le texte

Tableau III
Schémas thérapeutiques des formes cutanées de la borréliose⁽¹⁾.

Traitement de première intention	Alternative thérapeutique
Doxycycline : 2 ´ 100 mg/j pendant 21 jours Amoxicilline : 3 ´ 500 mg/j pendant 21 jours	Cefuroxime axétil : 2 ´ 500 mg/j pendant 20 jours Phénoxyméthylpénicilline : 3 ´ 1 million d’unités/j pendant 21 jours Azithromycine : 1 g le premier jour, puis 500 mg pendant 4 jours

(1) Il est recommandé de traiter l’acrodermatite chronique atrophiante par la doxycycline ou des dérivés de la pénicilline pendant 30 jours.

Thérapeutique dermatologique, Médecine-Sciences Flammarion © 2001