QU’EST-CE QUE LA MALADIE DE LYME
?
J'ai
une vue d'ensemble de ce qu'est réellement la maladie de Lyme.
Traditionnellement, Lyme définit une maladie
infectieuse
causée par le spirochète, la Borrelia burgdorferi (Bb). Techniquement, cette
considération est juste, mais
médicalement
la maladie représente souvent beaucoup plus que cela, notamment lorsqu’elle se
manifeste sous des
formes
disséminées et chroniques. A l’inverse, je considère la maladie de Lyme comme
une affection résultant d’une
morsure
de tique infectée. Ceci inclut l’infection par la Borrelia burgdorferi, mais
également les nombreuses coinfections
qui
peuvent être évoquées. En outre, sous la forme chronique de Lyme, d'autres
facteurs peuvent provoquer
un
dysfonctionnement du rôle immunologique, les infections opportunistes, les
co-infections, les toxines biologiques, les
déséquilibres
métaboliques et hormonaux, le déconditionnement, etc. Je me réfèrerai à
l'infection par la Borrelia b. sous
le
nom de « Borreliose de Lyme» (BL), et emploierai la désignation « Lyme » et «
maladie de Lyme » pour me rapporter
au
sens plus large que j'ai décrit ci-dessus.
PRINCIPES GENERAUX
Vous
pouvez généralement considérer la BL sous trois catégories : aigue, précocement disséminée, et
chronique. Plus
le
traitement est commencé tôt après le début de l'infection, plus le taux de
succès est élevé. Cependant, puisqu'il est
plus
facile de traiter la maladie dans sa forme précoce, cette catégorie de BL doit
être prise TRÈS au sérieux. Les
infections
non traitées referont surface inévitablement, en général sous une forme de Lyme
chronique, avec ses
terribles
problèmes de morbidité et les difficultés liées au diagnostic et au traitement
ainsi que le coût élevé dans tous
les
sens du terme. Ainsi, tandis que la
majeure partie de ce document se consacre au patient chronique, plus
problématique, une
grande attention est portée sur les phases primaires de cette maladie où la
surveillance et les soins
les
plus stricts doivent être apportés. Une question très importante réside dans la
définition de la « maladie de Lyme
chronique
». En me basant sur mes données cliniques et le dernier compte rendu édité,
j'offre la définition suivante.
Pour
être reconnu malade chronique de la BL, ces trois critères doivent être présents
:
1.
Maladie existant depuis au moins une année (c'est approximativement à ce
moment-là que le déficit immunitaire
atteint
des niveaux cliniques significatifs).
2.
Avoir des problèmes neurologiques majeurs persistants (tels que l'encéphalite
l’encéphalopathie, la méningite, etc.)
ou
des manifestations arthritiques actives (synovite active).
3.
Avoir toujours une infection active à la Borrelia b. (Bb), indépendamment de la
thérapie antibiotique antérieure (si tel a
été
le cas). La Lyme chronique est une maladie tout à fait différente des phases
primaires, principalement en raison de
son
effet inhibiteur sur le système immunitaire (On a prouvé que la BL in vitro
inhibe et tue cellules B et T, et diminuera
le
taux des CD-57, cellules tueuses naturelles). En conséquence, l’infection par
Borrelia b. est non seulement
entretenue
et libre d'avancer, mais le problème des co-infections surgit
également.
Les
tiques peuvent contenir et transmettre une multitude de microbes pathogènes
potentiels à l’hôte. La présentation
clinique
de Lyme reflète donc quels sont les pathogènes présents et dans quelles
proportions. Apparemment, dans des
infections
précoces, avant que les dommages s’étendent au système immunitaire, si la charge
bactérienne des coinfecteurs
est
basse, et que la Lyme est traitée, plusieurs des autres microbes transmis par
les tiques peuvent être
contenus
et éliminés par le système immunitaire. Cependant, chez le patient chronique, en
raison des défenses
diminuées,
les composants individuels de la co-infection sont à présent suffisamment actifs
de sorte qu'ils s’ajoutent
aussi
aux manifestations de la maladie et doivent être traités.
En
outre, beaucoup d'infections latentes qui peuvent être apparues avant la morsure
de tique, par exemple le virus de
l'herpès,
peuvent être réactivés et venir ainsi alourdir la maladie. Une conséquence
malheureuse est que les essais
sérologiques
peuvent devenir moins sensibles pendant la progression des infections,
vraisemblablement en raison de
la
diminution de la réaction immunologique sur laquelle ces tests sont basés. En
outre, des complexes immunitaires se
créent,
emprisonnant des anticorps de la BL. Ces anticorps complexés ne sont pas
détectés par les sérologies. Il n’est
alors
pas étonnant que la séronégativité du patient se convertisse en séropositivité
dans 36% des cas après le début du
traitement
antibiotique et au cours du rétablissement.
De
la même façon, la quantité d'anticorps peut augmenter en même temps que le
nombre de bandes sur le Western
Blot
pendant la progression du traitement et la récupération du patient. Ce n’est
qu’après plusieurs années après un
traitement
efficace que la réponse sérologique commence à diminuer. La sévérité de la
maladie clinique est directement
proportionnelle
à la charge spirochétale, à la durée de l'infection, et à la présence de
co-infections. Ces facteurs sont
également
proportionnels à l'intensité et à la durée du traitement requis pour le
rétablissement.
D’autres
maladies plus graves peuvent également causer l’affaiblissement des défenses,
comme un stress sévère, les
médicaments
immunosuppresseurs, et les maladies intercurrentes graves. C'est pourquoi les
stéroïdes et d'autres
médicaments
immunosuppressifs sont absolument contre-indiqués dans la maladie de Lyme. Ceci
inclut
également
les stéroïdes intra-articulaires. Beaucoup de conditions parentes ont comme
conséquence l’installation
de
la chronicité dans la maladie, ainsi il n'est pas étonnant que des dommages
puissent survenir sur presque tous les
organes
du corps humain. Par conséquent pour récupérer entièrement il ne faut pas
seulement traiter toutes les
infections
actives, mais tous les autres problèmes doivent également être traités d'une
manière complète et
systématique.
Aucun traitement ou médicament unique ne pourra provoquer le rétablissement
complet du
patient
malade. Ce n’est qu’en considérant tous les problèmes et en expérimentant des
traitements et des
solutions
pour chacun de ces problèmes, que nous pourrons permettre à nos patients de
recouvrer pleinement
leur
santé. De même, un patient ne se peut être en mesure de récupérer sauf s’il se
conforme complètement et pour
chaque
aspect du protocole de traitement. Ceci doit être souligné au patient, souvent à
des occasions répétées. Il est
clair
que chez la grande majorité des patients, la maladie de Lyme chronique affecte
principalement le système nerveux.
Ainsi,
une évaluation soigneuse peut inclure des tests de balayage neuropsychiatriques,
des SPECT et des scanners
IRM,
des analyses du LCR* lorsqu’elles sont utiles, ainsi
que la participation de neurologues et de psychiatres informés
sur
la maladie de Lyme et les douleurs cliniques,
et parfois des spécialistes en psychopharmacologie.
AXE
HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
Un
des effets néfastes de la maladie de Lyme chronique sur le système nerveux
central, est la dégradation de l'axe
hypothalamo-hypophysaire.
Des degrés variables d'insuffisance hypophysaire ont été observés chez ces
patients, la
correction
de Cette carence, permet la restauration de l'énergie, de la vigueur et de la
libido, et la résolution de
l'hypotension
persistante. Malheureusement, tous les spécialistes n’identifient pas
l'insuffisance hypophysaire, en partie
en
raison de la difficulté à obtenir un diagnostic à partir des tests de
laboratoire. Cependant, les avantages certains à
diagnostiquer
et à traiter cette insuffisance justifient l'effort requis pour une pleine
rémission. Il est intéressant de
constater
que chez un nombre significatif de ces patients, la réussite du traitement des
infections peut avoir comme
conséquence
une inversion du dysfonctionnement hormonal, et thérapies hormonales de
substitution pourraient être
diminuées
!
CO-INFECTIONS
Un
grand panel de recherches et d'expériences cliniques a démontré un phénomène
presque universel chez tous les
patients
chroniques de Lyme ; ils sont co-infectés par de multiples microbes pathogènes
des tiques. On a observé que
ces
patients pouvaient porter des espèces de babesia, des organismes de type
bartonelle, des ehrlichia, des
anaplasmes,
des mycoplasmes, et des virus. Rarement, des formes de levure ont été détectées
dans le sang
périphérique.
À un moment il a même été évoqué que des nématodes étaient un parasite des
tiques. Les études ont
prouvé
que la co-infection a comme conséquence une présentation clinique plus grave,
avec des atteintes organiques
plus
graves qui rendent la suppression des parasites plus difficile. En outre, on
sait que les infections à Babesia, comme
la
Borreliose de Lyme, sont immunosuppressives. Il existe des différences entre la
présentation clinique du patient coinfecté
et
la typologie d’un patient présentant une infection isolée. Il peut y avoir
différents symptômes et signes
atypiques.
La fiabilité des tests paracliniques* standards peut être faussée et les formes
chroniques et persistantes de
chacune
des infections est vraiment de plus en plus manifeste. Avec le temps, je suis
convaincu qu’un grand nombre
d’autres
microbes pathogènes seront trouvés. Par conséquent, les vraies présentations
cliniques de Lyme, comme
nous
avons appris à les reconnaître, et plus particulièrement les présentations
tardives et plus graves, représentent
probablement
des infections croisées avec beaucoup d’autres facteurs aggravants.
Je laisse au lecteur le soin de
mesurer
les implications que ce fait entraine dans les anomalies retrouvées entre les
tests de laboratoire pour les
infections
à Borrelia pures, et les convictions que les médecins se sont forgées à partir
de leurs patients.
Je
dois mettre l’accent sur le fait que tous les diagnostics des infections à
tiques demeurent cliniques. Des
indices
cliniques seront présentés plus tard dans ce rapport, mais la question des tests
est brièvement récapitulée cidessous.
Dans
la Borreliose de Lyme, le Western Blot est le test sérologique privilégié. Les
tests de dépistage
d'antigène
(capture d'antigène et PCR*), bien que peu sensibles, sont très précis et sont
particulièrement utiles pour
évaluer
un patient séronégatif ou présentant une maladie active ou encore pour déceler
les rechutes postthérapeutiques.
Souvent,
les tests de dépistage d'antigène sont les seuls marqueurs positifs de
l'infection à la BL, il a
ainsi
été rapporté que la séronégativité se produit dans 30 à 50% des cas. Néanmoins,
la Borréliose de Lyme peut être
présente
même si tous ces tests sont non-réactifs ! Le diagnostic clinique est donc
exigé.
Pour
la Babésia, aucun test n'est assez fiable à lui seul pour être employé de
manière unique. Ce n’est que dans les
infections
récentes (d’une durée de moins de deux semaines) que le frottis sanguin standard
pourra être utile. Par la
suite,
on peut employer la sérologie, la PCR, et l’analyse par hybridation in situ
fluorescente («FISH»).
Malheureusement,
plus d'une douzaine d'autres protozoaires peuvent être trouvés chez les tiques,
bien plus
susceptibles
de transporter d’autres espèces que la Babesia microti ; pourtant seuls les
tests pour la babésia microti et
le
WA-1* sont commercialisés actuellement ! En d'autres termes, le patient peut
avoir une infection pour laquelle il peut
ne
pas être testé. Ici, comme pour la Borrelia, l'évaluation clinique est l'outil
de diagnostic incontournable.
Pour
l’Ehrlichiose et l’Anaplasmose, par définition vous devez rechercher les formes
mono et granulocytaires. On
peut
faire réaliser un frottis sanguin, une PCR et une sérologie pour effectuer cette
recherche. Beaucoup d’organismes
proches
d’Ehrlichia mais non répertoriés peuvent être détectés chez les tiques mais ils
peuvent ne pas être décelés par
les
tests actuellement disponibles sur le marché, ainsi dans cette maladie aussi,
ces tests ne peuvent être considérés que
comme
des compléments pour établir le diagnostic. Rarement, une fièvre dite
des
Montagnes
Rocheuses peut coexister, et même s’installer de manière chronique.
Heureusement, les protocoles de
traitement
sont semblables pour tous les agents de ce groupe.
Pour
la Bartonelle, il faudra employer à la fois la sérologie et la PCR. La PCR peut,
comme pour la Borreliose de Lyme,
être
exécutée sur le sang et le fluide cérébrospinal mais également sur des
échantillons de biopsie. Malheureusement,
mon
expérience prouve que même en pratiquant ces deux types de tests, environ 50%
des cas cliniquement prouvés
s’avèreront
négatifs.
Les
expositions fréquentes aux Mycoplasmes sont courantes, provoquant une forte
séropositivité, ainsi la PCR
demeure
la meilleure manière de confirmer une infection active. Des infections
chroniques virales peuvent être activées
chez
le patient chronique, ceci est dû à un affaiblissement de la réaction
immunitaire. Le diagnostic devrait être établi
sur
les résultats des tests PCR et non sur les sérologies. Les virus couramment mis
en cause concernent le HHV-6
(Virus
de l’Herpès Humain), CMV (Cyto-Megalo-Virus), et EBV (virus d’Epstein
Barr).
Conditions
concourantesL'expérience
a prouvé que des conditions concourantes existent chez ceux qui sont malades
depuis longtemps.
L'évaluation
d’un patient devrait inclure la recherche d’un diagnostic différentiel et la
découverte d'autres anomalies
subtiles
pouvant coexister. Il vous faudra doser la vitamine B12 et être préparé à suivre
un traitement agressif à base de
thérapies
parentérales. Si les complications neurologiques sont graves, il faudra alors
envisager un traitement à base de
méthylcobalamine
(comme décrit ci-dessous dans l’article consacré au régime alimentaire).
L'insuffisance en
magnésium
est très souvent présente et se révèle souvent majeure. L’hyperréflexie, les
mouvements convulsifs
musculaires,
l'irritabilité myocardique, le manque de force et les contractions musculaires
spasmodiques sont les signes
de
cette insuffisance. Le magnésium est avant tout un ion intracellulaire, ainsi le
test sérologique n’est pas d’une grande
utilité.
Les substitutions orales peuvent être prescrits pour l’entretien du capital en
magnésium, mais les sujets ayant de
graves
insuffisances auront besoin d’un dosage additionnel et parentéral : 1 gramme en
intraveineuse ou en
intramusculaire
au moins une fois par semaine jusqu'à la disparition de l'irritabilité
neuromusculaire. Les anomalies
hypophysaires
et endocriniennes sont bien plus courantes que ce que l’on pense généralement.
Il faut tout évaluer, y
compris
des niveaux d'hormone de croissance. Très souvent, toute une batterie de tests
est prévue afin de cibler le
problème.
Pour évaluer la thyroïde, il faut tester les niveaux de T3 et de T4 libres ainsi
que la TSH, le balayage
nucléaire,
si nécessaire, déterminera les auto-anticorps. L'activation de la cascade
inflammatoire a été impliquée dans
le
blocage des récepteurs cellulaires d'hormone. Une illustration de ce fait est la
résistance à l'insuline ; le blocage des
récepteurs
peut causer un hypothyroïdisme clinique et de ce fait l’hypothyroïdisme peut
exister en dépit des niveaux
d'hormone
normaux dans le sérum.
Ceux-ci peuvent en partie expliquer la dyslipidémie* et la prise de poids qui
est
notée
chez 80% des patients chroniques de Lyme. En plus de mesurer les niveaux de T3 et T4
libres, il faut vérifier la
température
corporelle matinale. Si un hypothyroïdisme est décelé, vous devez pouvoir le
traiter avec des préparations
de
T3 et T4 jusqu'à ce que les taux sanguins des deux hormones soient normalisés.
Pour entretenir des taux normaux,
il
est préférable de prescrire de la T3 à libération progressive.
L'hypotension
à médiation neurologique (NMH*) n'est pas rare. Les symptômes peuvent inclure
des palpitations, une
confusion
et des tremblements, tout particulièrement après un effort ou après une position
statique prolongée, une
intolérance
à la chaleur, des vertiges, des évanouissements (ou un état proche de la
syncope), et un besoin
irrépressible
de s'asseoir ou de se coucher. On la confond souvent avec l’hypoglycémie qu'elle
imite. La NMH peut
résulter
d’une neuropathie autonome et des dyscrasies* endocriniennes. Si une NMH est
présente, un traitement peut
diminuer
considérablement la fatigue, les palpitations et l’impression d’ivresse ainsi
qu’augmenter la vitalité. La NMH est
diagnostiquée
par le test de la table d'inclinaison. Ce test doit être fait par un cardiologue
et inclure le «fluid
challenge*»
à l'Isuprel. Ceci démontrera non seulement si la NMH est présente, mais
également les contributions
relatives
à l’hypovolémie* et au dysfonctionnement sympathique. La thérapie de support
immédiate est basée sur
l'expansion
volémique* (Prise de sodium et de fluide et éventuellement Florinef plus
potassium). Si ce n’est pas
suffisant,
un bêta-bloquant peut être ajouté, en réponse au fluide challenge à l'Isuprel.
Pour obtenir une guérison
définitive
il faut reconstituer les taux d’hormones et traiter la maladie de Lyme ainsi que
le dysfonctionnement particulier.
Balayage du
cerveau par SPECT*
Contrairement
à l’IRM* et à la TEP*, qui montrent la structure, le scanner à SPECT montre la
fonction. Par conséquent
les
scanners à SPECT nous fournissent une information inaccessible pour les rayons
X, les balayages de TEP, les IRM,
ou
même les scanners rotatifs. Chez la majorité des patients chroniques de la
Borréliose de lyme, ces balayages sont
anormaux.
Même si le diagnostic de Lyme n’est pas spécifiquement posé, si le scanner est
anormal, il peut non
seulement
mesurer les anomalies, mais selon les anomalies on peut alors opter pour une
cause médicale ou
psychiatrique.
En outre, les scanners répétés après un traitement peuvent être employés pour
évaluer l'efficacité de ce
traitement.
Il faut remarquer que l'amélioration des scanners devance de plusieurs mois les
progrès cliniques. Si
l’examen
est pratiqué par des radiologistes bien informés disposant d'un équipement à
haute résolution, le scanner
montrera
des anomalies caractéristiques de la maladie de Lyme : l’hypoperfusion globale
avec encéphalopathie (elle
peut
être homogène ou hétérogène). Les scanners décèlent un dysfonctionnement
neuronal et/ou plusieurs degrés
d'insuffisance
cérébro-vasculaire. Au besoin, pour évaluer les contributions relatives de ces
deux processus, le scanner
à
SPECT peut être réalisé avant et après acétazolamide. Si le scanner fait après
injection d'acétazolamide révèle une
réversibilité
significative des anomalies, alors il y a vasoconstriction qui peut être traitée
avec des vaso-dilatateurs,
lesquels
pourront faire disparaître quelques symptômes cognitifs. La thérapie peut
comprendre l'acétazolamide, les
agonistes
de la sérotonine et même le Ginkgo biloba, si il est de qualité pharmaceutique.
Des essais thérapeutiques
avec
ces derniers peuvent être nécessaires. L’Acétazolamide ne doit pas être
administré en cas d’infection rénale ou
hépatique
graves, d’anomalies d’électrolytes*, de grossesse, d’allergie aux sulfamides,
d’une crise cardiaque récente,
ou
encore si le patient suit un traitement comportant des doses élevées
d’aspirine.
LA
BORRELIOSE DE LYME
CONSEILS
POUR LE DIAGNOSTIC
La
Borreliose de Lyme (BL) est diagnostiquée cliniquement, puisqu’aucun test
actuellement disponible, quel que soit le
type
ou l’origine, n’est suffisamment fiable pour confirmer ou éliminer l'infection
par ces microbes pathogènes, ni même
si
ces infections sont responsables des symptômes du patient. Le tableau clinique
entier doit être pris en considération,
ainsi
que toutes les autres des plaintes du patient, avec la recherche des conditions
concourantes et des diagnostics
différentiels.
Souvent, une grande partie du diagnostic chez les patients atteints d’une
maladie de Lyme ancienne et
disséminée
implique d'éliminer d'autres maladies et de définir l'ampleur des dommages qui
pourrait justifier des tests et
des
traitements distincts. On devrait prendre en considération l’exposition
éventuelle aux tiques, les éruptions (même
lorsqu’elles
sont atypiques), l'évolution clinique typique chez un individu précédemment
asymptomatique, et les résultats
des
tests pour les microbes pathogènes des tiques. Un autre facteur très important
est la présence ou l’absence de
réaction
de Jarisch Herxheimer qui se traduit, pendant le traitement, par un cycle
typique de quatre semaines avec des
accalmies
et des aggravations en dent de scie et qui permet une amélioration de l’état
général tout au long de lathérapie.
LES ERYTHEMES MIGRANTS
Les
érythèmes migrants (EM) font partie du diagnostic de l'infection par la
Borrelia, mais ils ne sont présents que dans
moins
de 50% des cas. Même s’ils sont présents, le patient peut ne pas s’en
apercevoir. C'est une lésion
érythémateuse
à extension périphérique centrifuge qui peut être chaude. Rarement on peut
ressentir une légère brûlure
ou
une démangeaison. L'éruption de l’EM commencera quatre jours à plusieurs
semaines après la morsure, et peut être
associée
à des symptômes constitutionnels. Les lésions multiples ne sont présentes que
dans moins de 10% des cas,
mais
indiquent avec certitude une dissémination de la maladie. Certaines lésions ont
une apparence atypique une
biopsie
de la peau peut être utile. Lorsque l’on constate un centre ulcéré ou
vésiculaire, cela peut indiquer une coinfection,
impliquant
d'autres organismes que la Borrelia burgdorferi. Après qu'une morsure de tique,
les sérologies
(ELISA,
IFA*, Western Blots, etc.) ne deviendront positifs qu’après plusieurs semaines.
Par conséquent, si l’on est en
présence
d’un EM, le traitement doit commencer immédiatement, et on ne doit pas attendre
les résultats des tests de la
Borrelia.
Il ne faut pas passer à côté de l’occasion de traiter la maladie dans sa phase
primaire, car c’est à ce moment
précis
que taux de succès est le plus élevé. En effet, beaucoup de cliniciens bien
informés ne demanderont même pas
un
test pour la Borrelia devant ce cas.
DIAGNOSTIC
TARDIF
Si
les sérologies sont positives, elles révèlent uniquement l'exposition aux
micro-organismes mais n'indiquent pas
directement
si le spirochète est effectivement encore présent. Puisque les sérologies de la
BL donnent souvent des
résultats
contradictoires, il faut faire pratiquer les tests par des laboratoires de
référence. La recommandation d’un test à
deux
étapes : utiliser le test ELISA comme un outil de criblage, suivi, s’il est
positif, par un Western blot de confirmation,
est
illogique dans cette maladie. Le test ELISA n'est pas assez sensible pour donner
un résultat fiable, et il y a
beaucoup
de patients atteints de Lyme dont le test ELISA est négatif alors que le Western
blot donne le résultat inverse.
Je
dois donc vous déconseiller d’employer le test ELISA. Il est préférable
de demander une recherche d’IgM et d'IgG
par Western blot mais il faut que vous soyez conscient que
dans les formes de la maladie ancienne, les IgM peuvent
réapparaître
et par conséquent on ne peut pas associer un IgM réactif à une forme récente ou
tardive de la maladie,
cela
indique seulement une infection active. Dans les cas tardifs et séronégatifs de
la maladie, 36% des patients
deviendront
transitoirement séropositifs après une thérapie réussie. Dans la BL chronique, le taux de CD-57 est à la
fois
utile et important (voir ci-dessous).Les
comptes rendus des Western blots indiquent les bandes réactives. Les bandes 41KD
apparaissent le plus tôt mais
peuvent
provoquer des réactions croisées avec d'autres spirochètes. Les 18KD, 23-25KD
(Osp C), 31KD (Osp A), 34KD
(Osp
B), 37KD, 39KD, 83KD et les bandes 93KD sont spécifiques à l'espèce, mais
apparaissent plus tard ou peuvent ne
jamais
apparaître. Il faut au moins que la 41KD soit détectée avec une des bandes
spécifiques. Les 55KD, 60KD, 66KD,
et
73KD ne sont pas spécifiques et non diagnostiquées.
Des
tests par PCR sont disponibles à présent, et bien qu'ils soient très
spécifiques, la sensibilité demeure faible, elle est
probablement
inférieure à 30%. Ceci est du au fait que la BL cause une infection profonde
dans les tissus et n’est que
transitoirement
détectable dans les fluides. Par conséquent, tout comme pour les cultures
sérologiques, de multiples
échantillons
doivent être collectés pour augmenter l’efficacité du test ; un résultat négatif
n'élimine pas une infection,
mais
un test positif est significatif. Vous pouvez pratiquer des tests sur le sang
entier, la couche leucocyto-plaquettaire,
l’urine,
les fluides spinaux et autres sérums, ainsi que des biopsies de tissu. Plusieurs
PCR peuvent être effectuées ;
vous
pouvez également demander une PCR sur le sang entier, le sérum et l'urine au
moment de l’activation des symptômes.
Le
patient ne doit pas être sous l’effet des antibiotiques depuis au moins six
semaines avant le test, ceci
pour
obtenir le résultat le plus fiable.
La
capture de l'antigène est de plus en plus courante, et peut être faite sur
l'urine, le LCR, et le fluide synovial. La
sensibilité
est encore basse (de l'ordre de 30%), mais la spécificité est haute (de plus de
90%). Les sérums spinaux ne
sont
pas habituellement pas recommandés, car un sérum négatif n'élimine pas la
maladie de Lyme. On retrouve
souvent
des anticorps à la Borrelia dans les cas de méningite de Lyme ; en revanche, on
les détecte rarement dans les
méningites
non cérébrospinales, même en cas d’encéphalopathie. Même dans un cas de
méningite, des anticorps ne
sont
détectés dans le LCR que chez moins de 13% des patients présentant une maladie
ancienne ! Par conséquent,
des
fluides spinaux sont seulement pratiqués pour les patients présentant des
manifestations neurologiques prononcées
chez
lesquels le diagnostic est incertain s'ils sont séronégatifs, ou si le tableau
symptomatique est toujours significatif à
la
fin du traitement. Ceci fait, le but est à présent d'éliminer d’éventuelles
affections supplémentaires, et de détecter la
présence
possible des antigènes de la BL (et de la Bartonelle) ou des acides nucléiques.
Il est particulièrement
important
de rechercher une élévation de la protéinémie et des globules blancs, qui
indiquerait la nécessité d’une
thérapie
plus agressive, comme la pression du liquide céphalorachidien, qui peut être
élevée et intensifier les maux de
tête,
particulièrement chez les enfants. J’appelle expressément les cliniciens à
pratiquer des biopsies sur toutes les
lésions
de peau et des éruptions non expliquées et à exécuter des PCR et une histologie
soigneuse. Vous devrez
informer
l’anatomo pathologiste pour qu’il exécute une recherche de
spirochètes.
ANALYSE DES
CD-57
Notre
capacité à mesurer les taux de CD-57* représente une avancée dans le diagnostic
et le traitement de la
Borreliose.
Les infections chroniques à la Borréliose de Lyme sont connues pour inhiber le
système immunitaire et
peuvent
diminuer la quantité des CD-57, cellules tueuses naturelles. Comme dans
l'infection par le HIV, où l’on peut
déterminer
l’importance de l’infection grâce aux taux anormalement bas de cellules T qui
servent de marqueurs, dans la
Borreliose
de Lyme nous pouvons interpréter le taux de diminution des CD-57 comme
l’activation de l'infection à la
Borreliose
de Lyme, et à la fin du traitement, une rechute est susceptible de se produire.
Elle peut tout aussi bien être
employée
comme simple test de criblage, peu onéreux, parce qu'à ce niveau, nous croyons
que seule la Borrelia peut
permettre
une diminution des CD-57. Ainsi, un patient malade présentant un taux élevé de
CD-57 est probablement
atteint
d’une autre infection que Lyme ; il peut s’agir d’une co-infection. Quand ce
test est exécuté par LabCorp (le
laboratoire
que nous privilégions actuellement en raison des études réalisées sur leurs
analyses), nous nous attendons
à
ce que nos patients atteints de la maladie de Lyme aient un taux supérieur à 60
; le taux normal étant supérieur à 200.
Ce
taux peut varier dans le temps et il n’augmente jamais au cours du traitement. A
l’inverse, il reste bas jusqu'à ce que
l'infection
à la Borrelia soit sous contôle, et alors le taux grimpera. Si les taux des CD
57 sont anormaux à la fin d’une
thérapie
antibiotique, alors une rechute se produira presque
certainement.
LISTE DES SYMPTÔMES COURANTS
Il
ne faut pas considérer cette liste comme un plan de diagnostic, elle est fournie
pour améliorer l'entrevue au cabinet.
Le
fait de prendre en compte les différentes plaintes se rapportant à des organes
spécifiques et à des co-infections
spécifiques
permet de répertorier et donc de clarifier les diagnostics et aide à déterminer
la distribution poly-systémique.
Avez-vous
eu un des symptômes suivants en relation avec la maladie ?
(Entourer
la réponse Oui ou Non)
Morsure
de tique………………………………………….. O / N
Erythème
migrant de type rash (cercle discret) ………. O / N
Eruption
visible sur une large zone ……………………..O / N
Eruption
linéaire, stries rouges ………………………….O / N
Sévérité
et fréquence des symptômes (aucun – léger – modéré – sévère – inexistant –
occasionnel – récurrent –
constant)
Gonflement
persistant des glandes
Gorge
endolorie
Fièvres
Voûte
plantaire endolorie, en particulier le matin
Douleur
articulaires : doigts, orteils, chevilles, poignets, genoux, coudes, hanches,
épaules
Gonflement
des articulations : doigts, orteils, chevilles, poignets, genoux, coudes,
hanches, épaules
Douleur
dorsale non expliquée
Rigidité
des articulations ou du dos
Douleur
ou crampes musculaires
Faiblesse
musculaire évidente
Contraction
des muscles du visage ou d'autres muscles
Confusion,
difficulté éprouvée à la réflexion, à la concentration, à la lecture, à
comprendre un problème contenant de
nouvelles
informations
Difficulté
à trouver ses mots, oubli des noms
Manque
de mémoire, lacunes de la mémoire à court terme
Désorientation
pauvre, tendance à se perdre, à se tromper d’endroit
Lapsus,
mauvais choix de mots, erreurs de langage
Variations
d'humeur, irritabilité, dépression
Anxiété,
attaques de panique
Psychoses
(hallucinations, illusions, paranoïa, bipolarité)
Tremblements
Crises
végétatives*
Céphalées
Sensibilité
à la lumière
Sensibilité
au bruit
Vision
: double, trouble, floue
Otalgies
Audition
: bourdonnements, sifflements, diminution de l’audition
Augmentation
des nausées, vertiges, étourdissements avec perte de l'équilibre, sensation
d’ivresse
Ronflements,
sonnant,
Distraction,
esprit « brumeux », incontrôlable besoin de se reposer ou de
s’allonger
Fourmillements,
engourdissements, sensations de brûlures ou de coups de poignards, douleurs
aigues,
hypersensibilité
dermatologique Paralysie faciale de Bell
Douleurs
dentaires
Grincements
et craquements du cou, rigidité, douleur cervicale Fatigue, traits tirés, baisse
de la vitalité
Insomnie,
sommeil irrégulier, réveils anticipés
Temps
de sommeil excessif
Besoin
de faire une sieste pendant la journée
Gain
de poids non expliqué
Perte
de poids non expliquée
Alopécie
sans raisons
Douleur
dans la zone génitale
Irrégularité
menstruelle non expliquée
Production
de lait non expliquée
Douleur
dans les seins
Vessie
irritée ou dysfonctionnement de la vessie
Dysfonctionnement
érectile
Perte
de la libido
Ecoeurements
ou nausées
Remontées
acides, douleur d'estomac
Constipation
Diarrhée
Douleurs
abdominales, crampes
Murmure
ou prolapsus des valves cardiaques ?
Palpitations
ou arythmie cardiaque «blocage de l’influx électrique» sur l’ECG*
Douleurs
pleurales ou cage thoracique endolorie
Congestion
cérébrale
Dyspnée*,
«manque d’air», toux chronique non expliquée
Sueurs
nocturnes
Effets
accentués de l’alcool ou moins bonne résistance à l'alcool
Récurrence
des symptômes tous les 4 semaines
Sensation
d’incapacité
LISTE AIDANT AU
DIAGNOSTIC
Pour
aider le clinicien, un panel de critères de diagnostics a été développé grâce à
la participation de douzaines
médecins
expérimentés dans le domaine. Le dossier qu’ils ont monté et peaufiné au cours
des années, s'est avéré
extrêmement
utile non seulement pour le clinicien, mais également pour aider à clarifier le
diagnostic pour des
bénéficiaires
du tiers payant et les Utilization Review Commitees*. Il est important de noter
que les critères de rapport
publiés
par la CDC* ne s’occupent que de la surveillance, pas du diagnostic. Ils ne
devraient pas être utilisés dans le
seul
but de diagnostiquer la maladie de Lyme ou d’établir des directives
exclusivement en vue de la validation d’un
diagnostic
pour les assurances, ni employé pour déterminer l'admissibilité à une couverture
sociale.
Exposition
aux tiques dans une région endémique ………………………………………………….….. 1
Témoignage
du patient et évolution des symptômes dans le temps, conformes à Lyme …………...
2
Signes
et symptômes systémiques conformes à l'infection de la Bb (tout autre étiologie
écartée) : Symptôme isolé, par
exemple,
mono-arthrite ............ ............ ............ ............ ............
..................................................... 1
Deux
symptômes ou plus. Par exemple, mono-arthrite et paralysie faciale. ............
......................... 2
Erythème
migrant médicalement confirmé............ ............ ............ ............
............ ......................... 7
Acrodermatite
atrophiante chronique confirmée par biopsie ............ ............
............ ........................7
Séropositivité….
............ ............ ............ ............ ............ ............
............ ............ .......................... 3
Séroconversion
de sérums géminés ............ ............ ............ ............
............ .................................. 4
Microscopie
de tissu par amplification argent. ............ ............ ............
............ ............ ................... 3
Microscopie
de tissu par immunofluorescence monoclonale ...... ............ ............
............ .................4
Culture
positive ............ ............ ............ ............ ............
............ ............ ............ ............ ................4
Dépistage
de l'antigène de la Borrelia b. ............ ............ ............
............ ............ ........................... 4
Dépistage
de l’ADN et de l’ARN de la Borrelia b. ............ ............ ............
............ ........................... 4
DIAGNOSTIC
Borreliose
de Lyme fortement probable
................................................................................................7
ou plus
Borreliose
de Lyme possible .......... ............ ............ ............ ............
............ ………………............... 5-6
Borreliose
peu probable ........... ............ …………………….............. ............
............ ............ ............ 4 ou moins
Pour
répondre le plus justement à ces critères, je vous suggère d’indiquer si la
Borreliose de Lyme Borreliosis est « peu
probable
», « possible », ou « fortement probable » en vous basant sur les critères
suivants - énumérez alors les
critères.
PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE LYME
BORRELIOSE DE LYME
INFORMATIONS GENERALES
Après
une morsure de tique, la Borrelia se diffuse rapidement dans le sang et elle
peut, par exemple, être trouvée dans
le
système nerveux central douze heures après avoir pénétré la circulation
sanguine. C'est pourquoi les infections
même
récentes exigent une thérapie antibiotique massive avec une molécule capable de
pénétrer tous les tissus dans
les
concentrations que l’on connaît pour être bactéricides à l'organisme. Il a été démontré que plus l’atteinte à la
Borreliose de Lyme est ancienne, plus la durée du traitement doit
être longue, et plus la nécessité d’un traitement
agressif
accroit. Beaucoup de preuves ont été
accumulées indiquant les effets néfastes et graves de l'utilisation
concourante
d’immunosuppresseurs comprenant les stéroïdes chez le patient présentant une
infection active à la
Borrelia
burgdorferi. Les stéroïdes ou tout autre immunosuppresseur ne doivent jamais
être administrés à un
patient
qui peut avoir, même auparavant souffert de la maladie de Lyme, Auquel cas, de
sérieuses et
permanentes
altérations peuvent en résulter, en particulier s'ils sont administrés sur le
long terme. Si une
thérapie
immunosuppressive est absolument nécessaire, il faut alors initier un traitement
antibiotique efficace au moins
48
heures avant de débuter les immunosuppresseurs.
RESISTANCE AUX
TRAITEMENTS
La
Borrelia sécrète des bêta-lactamases* et des céphalosporines, lesquels, sous
certaines contraintes, peuvent
provoquer
une résistance aux céphalosporines et aux pénicillines.
C'est
apparemment un système enzymatique à action lente, que l’on peut
vraisemblablement combattre en prescrivant les dosages de substances plus élevés
ou plus
continus,
en particulier s’ils sont administrés de manière soutenue par des perfusions
continues (cefotaxime) et
par
des préparations retard* (pénicilline benzathine). Néanmoins, certains
traitements par pénicilline et
céphalosporine
s’avèrent infructueux en répondant aux substances sulbactam/ampicilline,
imipenem, et vancomycin, qui
agissent
par différents mécanismes que les pénicillines et les céphalosporines sur les
parois cellulaires.
L'endocardite
végétante a été associée à la Borrelia burgdorferi, mais les végétations peuvent
être trop petites pour être
détectées
par une échocardiographie. Il faut garder cela présent à l'esprit face à des
patients présentant un souffle au
coeur,
car cela peut expliquer pourquoi certains patients semblent rechuter
continuellement même après une longue
antibiothérapie
MULTI-THERAPIE
Le
traitement de la maladie de Lyme chronique exige habituellement des associations
d’antibiotiques. Il y a quatre
raisons
à cela :
1. Deux
compartimentsLes
Borrelia b. peuvent être trouvées dans le fluide et les tissus compartimentaux*,
pourtant aucun antibiotique
actuellement
employé pour traiter des infections à la Borrelia ne sera efficace pour agir sur
les deux compartiments à la
fois.
C'est la raison pour laquelle il est nécessaire d’opter pour une thérapie associative
chez les patients gravement
atteints. Dans une association logique l’on pourrait
employer, par exemple, l'azithromycine avec de la pénicilline.
2. La place intra
cellulaireUne
autre raison, soulevée ci-après, est le fait que la Borrelia peut pénétrer,
rester vivante dans des cellules et esquiver
les
effets des agents extracellulaires. Les associations typiques comprennent un
antibiotique extracellulaire avec un
agent
intracellulaire comme un dérivé d’érythromycine avec un métronidazole. Il faut
remarquer que quelques experts
déconseillent
la co-administration d’antibactériens avec des agents bactériostatiques, d’où la
recommandation d'éviter
l’association d’un traitement contre les kystes avec de
la tétracycline.
3. Les formes L
(sphéroplaste)La
Borrelia est reconnue pour avoir la capacité d’exister sous au moins deux, et
probablement trois formes
morphologiques
différentes : le spirochète, le sphéroplaste (ou forme L), et la forme kystique
récemment découverte
(actuellement,
il existe une polémique pour savoir si le kyste est différent de la forme L).
Les formes L et les formes
kystiques
ne contiennent pas de paroi cellulaire, et les antibiotiques à bêta-lactamase ne
peuvent donc pas les affecter.
Les
sphéroplastes semblent répondre aux tétracyclines et aux dérivés d'érythromycine
complexes. Apparemment, la
Borrelia
peut subir une mutation entre les trois formes durant l'infection. C’est pour
cela qu’il est sans doute nécessaire
de suivre des traitements antibiotiques à spectres
différents en respectant des cycles et/ou de prescrire une association
d’agents
hétérogène.
4. La forme
kystiqueLorsqu’elles
se retrouvent dans un environnement hostile, tel qu’un milieu de croissance
privé de nutriments, le LCR, ou
le
sérum avec certains antibiotiques supplémentaires, les Borrelia peuvent muter
d’une forme en spirale (le
«
spirochète ») à une forme kystique. Ce kyste semble être capable de rester
latent, mais une fois placé dans un
environnement
plus favorable à sa croissance, la Borrelia peut retrouver sa forme de
spirochète. Les antibiotiques
utilisés
généralement pour la maladie de Lyme ne tuent pas la forme kystique de la
Borrelia. Cependant, les tests de
laboratoire
prouvent que le métronidazole et le tinidazole la perturberont. Par conséquent,
on peut ajouter au régime du
patient souffrant d’infection chronique avec résistance
de la maladie, du metronidazole (ou du tinidazole). Vous
trouverez
plus de détails sur ce sujet dans la partie consacrée aux alternatives de
traitement.
NEUROTOXINE DE LA BORRELIA(avec
tous nos remerciements au Docteur Shoemaker)
Deux
groupes ont prouvé que la Borrelia, comme plusieurs autres bactéries, produisent
des neurotoxines. Ces
composés,
comme il a été mis en évidence, peuvent causer plusieurs symptômes
d’encéphalopathie, une réaction
inflammatoire
continue, un symptôme « viral » courant dans les manifestations de la maladie de
Lyme ancienne, et
peuvent
agir également sur l'action hormonale en bloquant les récepteurs d'hormone.
Actuellement, il n'y a aucun test
de
dépistage disponible pour vérifier la présence de cette composante et la
quantité de toxines ne peut être mesurée
non
plus. Des analyses indirectes sont actuellement utilisées, telles que les
mesures d'activation de cytokine et de
résistance
hormonale. Un test sur la sensibilité au contraste visuel (test de VCS) est
ainsi tout à fait utile pour
documenter
les effets de la neurotoxine sur le SNC*, et pour suivre les effets des
traitements. Ce test est disponible
dans
quelques centres et sur Internet. Il a été mentionné que plus la maladie de Lyme dure, plus
la neurotoxine est
présente dans le corps. Elle est probablement stockée
dans les tissus gras, et une fois qu’elle s’y est installée, elle y
reste pour très longtemps. Ceci peut être du à la
circulation entérohépatique, où la toxine est excrétée par la bile dans
la
région intestinale, mais alors est réabsorbée de la
région intestinale à nouveau vers la circulation
sanguine. Ceci
constitue la base du traitement. Deux des médicaments
capables de lier ces toxines sont la résine de cholestyramine et
les pilules de Welchol. Si la prise orale est
suffisamment dosée, la neurotoxine présente dans la région intestinale
se
colle à la résine, est emprisonnée, puis excrétée. Ainsi,
au bout de plusieurs semaines, le niveau de neurotoxine est
épuisé et l’on assiste à une amélioration
clinique.
L’expérience montre couramment une amélioration au bout de trois
semaines,
mais le traitement peut continuer pendant un mois ou davantage. Une répétition
du traitement est toujours
possible.
Ces médicaments peuvent non seulement fixer beaucoup de drogues mais également
d’autres médicaments
et
suppléments vitaminiques. Par conséquent il faut respecter un délai d’une
demi-heure à deux heures après une dose
de
cette fibre.
La
Cholestyramine devra être prise deux à quatre fois par jour, et la posologie du
Welchol est de trois pilules deux fois
par
jour. Tandis que l’utilisation de ce dernier est évidemment beaucoup plus
simple, il est cependant moins efficace
que
la Cholestyramine. Les effets secondaires principaux sont le ballonnement et la
constipation qui seront mieux
maîtrisés
avec une consommation accrue de liquide et l’utilisation de laxatifs
doux.TRAITEMENT
DE LA BORRELIOSE DE LYME
INFORMATIONS
SUR LE TRAITEMENT
Il
n'existe aucun antibiotique universellement efficace pour traiter la Borreliose
de Lyme. Le choix du médicament utilisé
et
du dosage prescrit seront différents selon les personnes en raison de multiples
facteurs. Ceux-ci incluent la durée et
la
sévérité de la maladie, la présence de co-infections, les insuffisances
immunitaires, l'utilisation notoire
d'immunosuppresseurs
pendant l’infection, l'âge, le poids, la fonction gastro-intestinale, les
niveaux de sang réalisés, et
la
tolérance du patient. Les doses avérées efficaces sont souvent médicalement plus
hautes que celles recommandées
dans
les textes les plus anciens. On peut expliquer cela par la pénétration profonde
de la Borrelia dans les tissu, sa
présence
dans le SNC incluant l'oeil, dans des cellules, dans des tendons, et parce que
très peu de souches de cet
organisme
à présent connues ont été testées aux sensibilités antibiotiques. En outre,
toutes les études zoologiques sur
la
sensibilité menées jusqu’à présent n’ont concerné que la forme précoce de la
maladie et ont été pratiquées sur des
sujets
qui se comportent différemment des hôtes humains. Il faut donc commencer par un
régime approprié à
l’environnement,
et au besoin, le modifier de temps en temps, en fonction des concentrations
antibiotiques retrouvés
dans
les sérologies et la réponse clinique.
ANTIBIOTIQUES
Il
y a quatre types d'antibiotiques utilisés en général pour le traitement de la
Borreliose.
Les
tétracyclines
Comprenant
la doxycycline et la minocycline, elles sont bactériostatiques sauf si elles
sont prescrites à fortes doses. Il
faut
atteindre des concentrations élevées dans le sang, sinon la thérapie échouera
tant dans le traitement de la maladie
précoce
que de la maladie ancienne. Cependant, il peut être difficile de tolérer ces
doses élevées. Par exemple, la
doxycycline
peut être très efficace mais seulement si certaines concentrations plasmatiques
sont atteintes, que ce soit
par
des doses orales élevées (300 à 600 mg par jour) ou par administration
parentérale. Une cinétique éradicatrice
indique
qu'une grande concentration sanguine et tissulaire est plus efficace que le
maintien des niveaux, ce qui est le
cas
avec la doxycycline, les doses orales de 200 mg bid* sont plus efficaces que les
100 mg qid*. De même, c'est la
raison
pour laquelle les doses de 400 mg par intraveineuse sont plus efficaces
en étant administrées une fois par jour
que par toute autre posologie orale.
Les
pénicillines
Elles
sont bactéricides. Comme prévu, dans la tentative de maîtriser une infection par
organisme à gram négatif tel que
la
Borreliose, l’amoxicilline s'avère plus efficace que la pénicilline V orale.
Pour affecter ces agents pourvus d’une paroi
cellulaire,
l’utilisation des pénicillines permet une cinétique tueuse efficace si les
concentrations bactéricides sont
soutenues
pendant 72 heures. Ainsi le but est d'essayer de maintenir une bonne
concentration sanguine et tissulaire.
Cependant,
puisque les concentrations sanguines sont extrêmement variables selon les
patients, il faut les évaluer
régulièrement.
En raison de sa courte demi-vie* et de la nécessité d’être employée à des doses
élevées, l’amoxicilline
est
habituellement administrée avec du probenecide. Une alternative intéressante est
la pénicilline de benzathine
(«Bicillin-LA»).
Il s’agit d’une injection intramusculaire « retard », et bien que les doses
soient relativement faibles, une
forte
concentration sanguine et tissulaire soutenue permet l’efficacité de cette
préparation.
Les
céphalosporines
Elles
doivent être de 3ème génération : les préparations de première génération sont
rarement efficaces et les
compositions
de deuxième génération sont comparables à l'amoxicilline et à la doxycycline in
vitro et in vivo. Grâce à
leurs
CMB* très basses (0.06 pour le ceftriaxone) et à leurs demi-vies relativement
longues, les préparations de
troisième
génération sont actuellement les plus efficaces des céphalosporines. On a
démontré la performance des
céphalosporines
quand la pénicilline et la tétracycline s’avéraient inefficaces. Le Cefuroxime
Axetil (Ceftin), une
molécule
de deuxième génération, est également efficace contre le staphylocoque et peut
ainsi être utile pour traiter les
érythèmes
migrants atypiques qui peuvent traduire une co-infection en plus de la
Borreliose, révélant la présence de
germes
pathogènes de la peau courants. En raison des effets secondaires de cet agent,
il n’est pas souvent utilisé
comme
traitement de première intention. Comme pour les pénicillines, il faut essayer
d’atteindre de fortes doses dans le
sang
et dans les tissus en réajustant fréquemment les posologies et/ou en utilisant
du probénecide. Il faut, si possible,
mesurer
les concentrations sanguines. Concernant l’emploi de céphalosporine de troisième
génération, plusieurs points
doivent
rester présents à l’esprit : Le Ceftriaxone est administré deux fois par jour,
permettant de suivre une thérapie
chez
soi, mais connaît 95% d'excrétion biliaire, il peut se cristalliser dans le
tractus biliaire et provoquer une
cholécystite*.
L'excrétion gastro-intestinale entraîne de gros effets sur la flore intestinale.
On peut réduire les
problèmes
biliaires et de surinfection grâce à la ceftriaxone si elle est donnée sans
interruption, ainsi la recommandation
courante
est de l'administrer chaque semaine pendant quatre jours d’affilée. Le
céfotaxime, qui doit être donné au moins
toutes
les huit heures ou en perfusion continue, est moins pratique, mais comme il ne
provoque que 5% d'excrétion
biliaire,
il ne cause jamais de dépôts biliaires et peut avoir moins d'effets indésirables
sur la flore intestinale.
L’érythromycine
Elle
s'est avérée presque inefficace en monothérapie. L'azithromycin d'azalide est
légèrement plus efficace mais
toujours
de moindre performance en cas de prise orale. Administrée par intraveineuse,
elle donne de bien meilleurs
résultats.
La clarithromycine est plus efficace que l'azithromycine si elle est administrée
par voie orale, mais peut être
difficile
à tolérer en raison de sa tendance à favoriser la prolifération de levures, un
après-goût désagréable, et une
faible
tolérance gastro-intestinale aux doses élevées requises. Ces problèmes sont
beaucoup moins accentués avec la
telithromycine,
ketolide oral, qui est généralement bien toléré. Les érythromycines (et les
dérivés des dernières
générations
mentionnés ci-dessus) ont des CMB considérablement basses, ils se concentrent
très bien dans les tissus
et
pénètrent les cellules, ainsi ils devraient être des agents idéaux. Pourtant,
l'érythromycine est inefficace ; les premiers
résultats
cliniques avec l'azithromycine (et dans une certaine mesure, la clarithromycine)
ont été décevants. On pense
que
quand la Borrelia est dans une cellule, elle est retenue dans une vacuole* et
baigne dans un liquide au pH faible ;
cette
acidité peut inactiver l'azithromycine et la clarithromycine. Par conséquent,
ces substances sont administrées
simultanément
à l’hydroxychloroquine ou à l'amantadine, qui élèvent le pH vacuolaire,
permettant à ces antibiotiques
d’être
plus efficaces. On ne sait pas encore si cette même technique contribuera à
rendre l'érythromycine plus efficace
dans
le traitement de la Borréliose. Une autre alternative consiste à administrer
l'azithromycine de manière parentérale.
Les
résultats sont excellents, sauf en ce qui concerne les brutales réactions de
Jarisch-Herxheimer. La télithromycine,
par
ailleurs, reste stable dans un environnement intracellulaire acide, ce qui
explique sans doute pourquoi cette
préparation
est de loin la plus efficace de cette catégorie, et elle peut remplacer les
autres chez la majorité des patients
atteints
de la Borreliose. De même, elle permet de rendre inutile la co-administration
d'amantadine ou
d’hydroxychloroquine.
Cet antibiotique a d'autres avantages - il a été élaboré pour empêcher les
résistances,
il
n'a presque aucun impact négatif sur les E. coli* du tractus intestinal
(réduisant de façon encourageante le risque de
diarrhée),
et il peut être pris avec ou sans nourriture.
Il
comporte cependant des inconvénients :
1.
Peut interagir sur une grande variété de médicaments car c'est un inhibiteur du
cytochrome CYP3A4*. Il est
essentiel
de prendre cet élément en considération car de nombreux patients atteints de
Lyme prennent concurremment
une
variété de médicaments, qui sont d’ailleurs souvent prescrits par différents
praticiens.
2.
Peut rallonger l'intervalle QT* qui devrait d’ailleurs être mesuré avant de
prescrire ce médicament, et s’il est à la
limite,
revérifier après le début du traitement.
3.
Peut transitoirement causer une vision trouble, un retard d’accommodation, et
même une vision double.
4.
Peut provoquer une augmentation des enzymes hépatiques. Des analyses de sang
doivent être faites régulièrement
pour
surveiller leur taux.
5.
Les précautions habituelles de n'importe quel antibiotique s’appliquent
également toujours pour le risque d'allergie,
les
effets sur l’estomac, les réactions d’Herxheimer, etc.
Intervalle
QTc*
•
Le QTc est l’intervalle QT* corrigé pour la mesure de la fréquence
cardiaque
•
Mesurer la dérivation précordiale* qui a l’onde T* la plus ample (habituellement
V-2 ou V-5)
•
Mesurer du début de l’onde Q* à la fin de l’onde T
•
L’intervalle QT est inversement lié au rythme cardiaque (une impulsion lente a
comme conséquence un plus long QT)
•
QTc = QT ÷ intervalle RR
•
Normes : Femmes <450, Hommes <470
•
but : K+ > 4.0, Mg++ > 2.0 ; éviter l’hypocalcémie
Le Métronydazole
(Flagyl)
un
environnement hostile, tel qu’un milieu de croissance privé de nutriments, le
LCR, ou le sérum avec certains
antibiotiques
supplémentaires, les Borrelia peuvent muter d’une forme en spirale (le «
spirochète ») à une forme
kystique.
Ce
kyste semble être capable de rester latent, mais une fois placé dans un
environnement plus favorable à sa
croissance,
la Borrelia peut retrouver sa forme spirochètale. Les antibiotiques généralement
utilisés contre la maladie de
Lyme,
tels que la pénicilline ou les céphalosporines n’éradiquent pas la forme
kystique de la Borreliose. Cependant, les
tests
de laboratoire prouvent que le métronidazole l’éliminera. Par
conséquent, on tend à présent à traiter le patient
chronique
présentant une maladie résistante en combinant le métronidazole avec un ou deux
autres antibiotiques pour
cibler
toutes les formes de Borreliose. Puisque les tests de laboratoire prouvent
que les tétracyclines peuvent entraver
l'effet
du Flagyl, ce type de médicament ne devrait pas être employé dans ces
combinaisons bi ou tri thérapeutiques.
Certains
cliniciens préfèrent recommander le tinidazole qui pourrait être aussi efficace
tout-en présentant moins d’effets
secondaires.
Cependant, cette information n’a pas encore été documentée. Précautions
importantes :
1.
Le Flagyl est déconseillé pendant la grossesse, car il y a un risque de
malformations à la naissance.
2.
Aucune consommation d'alcool ! Un grave, effet « Antabuse » se produira,
consistant en d’importantes nausées, des
rougeurs,
des céphalées, et autres symptômes.
3.
La prolifération de levures est particulièrement courante. Un régime strict
antimycosique doit être suivi.
4.
Le Flagyl peut irriter le système nerveux à court terme, il peut entre autres
causer irritabilité, sensations d’ivresse etc.
à
plus long terme, il peut affecter les nerfs périphériques, causant
fourmillements, engourdissements, etc. Si ces effets
restent
légers, il suffira de réduire la posologie. Souvent, un supplément en vitamine B
peut faire cesser ces
symptômes.
Si les symptômes nerveux persistent ou sont violents, alors il faut interrompre
le traitement par
métronidazole
sans quoi, ces symptômes peuvent s’installer de façon durable.
5.
Les fortes réactions de type Herxheimer des réactions ont été observées chez
presque tous les patients.
La
rifampine
Cet
antibiotique bien connu est utilisé depuis des décennies. Il est principalement
employé pour traiter la tuberculose,
mais
on a eu recours à lui dans d'autres situations, telles que la prévention de la
méningite pour les sujets exposés,
pour
traiter un staphylocoque résistant, etc. La rifampine peut être potentiellement
efficace dans le traitement contre la
Bartonelle,
l’Ehrlichia, la Mycoplasmose, et la Borreliose. Jusqu’à présent, aucune étude
clinique formelle n’a été
instruite
sur l'utilisation de ce médicament contre ces maladies, mais beaucoup de
patients traités par rifampine ont eu
des
résultats favorables. Si cette molécule est administrée, des analyses de sang
régulières (NFS, enzymes
hépatiques)
sont habituellement exécutées pour surveiller pour les effets
secondaires.
La
rifampine peut également provoquer une coloration de l'urine, des larmes et de
la sueur (oranges tendant vers le brun). Elle peut également tacher
certains
types de verres de contact perméables à l'eau. La rifampine est déconseillée
pendant la grossesse. En
conclusion,
la rifampine, en raison de son effet inducteur sur les cytochromes (CYP3A4), ne
doit pas être administrée en
même
temps que d'autres médicaments, car elle peut provoquer une baisse de la
concentration et de l’effet des
traitements
concomitants. Il faut être bien averti de ces éventuelles interactions
médicamenteuses.
La
pénicilline-benzathine
Des
études comparatives menées sur la pénicilline-benzathine publiées par Fallon à
l'université de Colombie, ont
prouvé
que la thérapie parentérale était supérieure à la thérapie orale chez les
patients chroniques. Les alternatives de
traitement
incluent des intraveineuses à diffusion lente de pénicilline G
(pénicilline-benzathine, ou « Bicillin-LA ») ou des
antibiotiques
intraveineux. Pour qu’un antibiotique de la catégorie des pénicillines puisse
être efficace, les courbes de
bactéricidie
montrent que des concentrations antibiotiques significatives doivent être
soutenues pendant 72 heures. La
Bicillin
LA est une formule à diffusion continue qui remplit ces critères. En se référant
aux études publiées sur les
enfants
et les adultes, ainsi qu’à plus d’une décennie d'expériences dans cette thérapie
de pointe, les médecins traitant
la
maladie de Lyme ont établi l'efficacité, la sûreté et l'utilité de ce
médicament. Chez beaucoup de patients il est plus
efficace
que les antibiotiques oraux pour traiter la maladie de Lyme, et équivaut
étroitement aux thérapies
intraveineuses
en termes d'efficacité si la dose est suffisamment forte. La posologie est
habituellement de trois ou
quatre
fois par semaine pendant six à douze mois. Il a l'avantage d'être relativement
peu coûteux, exempt d’effets
secondaires
sur le système gastro-intestinal, peu susceptible de favoriser la prolifération
de levures, et a traversé des
décennies
avec performance, en gardant toute sa fiabilité. En conclusion, un avantage
supplémentaire est que les
membres
de la famille peuvent être formés pour administrer ce traitement chez
eux.
La ceftriaxone
Une catégorie de patients atteints de la maladie de
Lyme chronique et sévère due à la Borrelia burgdorferi portent
une
infection
persistante en dépit des traitements antibiotiques précédemment reçus, lesquels
ont pu éliminer la maladie
chez
les individus moins atteints. Les mécanismes de cette résistance ont été l’objet
de moult articles analysés par des
confrères.
Ils comprennent la persistance de la Borrelia b. dans les zones protectrices,
l'inhibition et la lyse* des
lymphocytes,
la survie dans des vacuoles phagocytaires, les décalages antigéniques, la
croissance lente, les
changements
de formes, ainsi que la dormance* et la latence. Une approche très réussie chez
le patient le plus atteint,
éditée
au début des années 90, consiste à employer des doses plus élevées de
ceftriaxone dans une thérapie pulsée.
Depuis
lors, l’expérience clinique s’est documentée sur ce concept, et au congrès de la
MLDA* en septembre 2002,
Cichon
présenta de nouvelles données sur la thérapie pulsée et élevée qui soutient et
affine ce concept. Ce traitement
est
maintenant considéré comme habituel dans l’utilisation de la
ceftriaxone.
La posologie du
traitement par ceftriaxone repose sur des doses de 4 grammes par jour
administrées soit de 2
grammes par intraveineuse, deux fois par jour, ou 4
grammes à diffusion lente une fois par jour, quatre jours par
semaine sans interruption, généralement pendant 14
semaines ou plus. Un tel régime est non seulement plus efficace
chez le patient chronique de Lyme, mais les pauses
régulières dans le traitement diminuent les éventuelles
complications liées à une thérapie antibiotique intensive
par ceftriaxone, tel que la cristallisation dans les voies biliaires
et les colites. Par conséquent un traitement plus
efficace et plus sûr qui, en vertu des pauses thérapeutiques, est
moins
coûteux et dispense au patient un style de vie plus
accommodant. Le procédé d’héparine Lock* (méthode privilégiée)
permet alors les
intraveineuses.
EVOLUTION AU
COURS DU TRAITEMENT
Etant
donné que le spirochète a un temps de génération très long (de 12 à 24 heures in
vitro et probablement beaucoup
plus
in vivo) et qu’il peut connaître des périodes de dormance, pendant lesquelles
les antibiotiques ne tueront pas
l'organisme,
le traitement doit être poursuivi pendant une longue période afin de supprimer
tous les symptômes actifs et
d'empêcher
une rechute, particulièrement dans des cas d’infections anciennes. Si le
traitement est interrompu avant que
tous
les symptômes de l'infection active aient été supprimés, le patient restera
atteint et rechutera probablement plus
tard.
Généralement une infection récente à la Borréliose doit être traitée pendant
quatre à six semaines, et une
Borréliose
ancienne exige habituellement quatre à six mois minimum de traitement
continu.
Tous les patients ne
répondent
pas de la même façon et la thérapie doit être individualisée. Il n'est pas rare
pour un patient qui a été malade
pendant
de longues années d’avoir besoin d’un traitement ouvert ; en effet, quelques patients auront besoin d’une
thérapie d'entretien continue pendant des années pour
se maintenir en forme. Plusieurs jours après le début
d’une
thérapie antibiotique appropriée, les symptômes s’amplifient
souvent violemment; ils sont dus à la lyse des spirochètes
lors de la libération d’une grande quantité d’agents antigéniques
et probablement des toxines bactériennes. Ce
phénomène est connu sous le terme de réaction de type Jarisch
Herxheimer. Puisqu’il faut 48 à 72 heures de thérapie
pour que l’élimination bactérienne commence, la réaction
d’Herxheimer est donc retardée. Dans le traitement de la
syphilis, ces réactions peuvent se produire dans les heures qui
suivent.
On a observé une recrudescence des symptômes
respectant des cycles de quatre semaines. Cette singularité
correspond
sans doute au cycle des cellules de l'organisme, qui coïncide avec la phase de
croissance survenant une
fois
par mois (la croissance périodique est commune dans toutes les espèces de
Borrelia). Etant donné que les
antibiotiques
n’élimineront les bactéries que pendant leur phase de croissance, la thérapie
est conçue pour encadrer au
moins
un cycle entier de génération. C'est pourquoi la durée minimum du traitement
doit être au moins de quatre
semaines. Si les antibiotiques fonctionnent, avec le temps, les réactions
violentes diminueront tant en intensité qu’en durée. L'occurrence même des
cycles mensuels continus indique que l’agent organique est encore présent et
qu’il faut
continuer le traitement antibiotique. En poursuivant le
traitement, ces réactions symptomatiques mensuelles
s’amplifient
et traduisent probablement des réactions de type Herxheimer
récurrentes au moment où la Borrelia passe en phase de
vulnérabilité avant d’être lysée. Pour des raisons obscures, les
réactions les plus violentes ont lieu lors de la quatrième
semaine du traitement. L'observation montre que plus cette
réaction est importante, plus la charge microbienne est
importante et donc plus le patient est atteint. Pour ceux qui
présentent une maladie nettement symptomatique ancienne
et qui suivent une thérapie par intraveineuse, les réactions
d’Herxeimer peuvent être très graves, semblables aux
symptômes de la maladie sérique*, et peuvent être associés à une
leucopénie* et/ou à une augmentation des
enzymes hépatiques passagères.
Dans ce cas, il faudra diminuer la dose temporairement, ou interrompre le
traitement
pendant
plusieurs jours, avant de le reprendre à des doses inférieures. Quand les
patients ont la possibilité de continuer
ou
de reprendre le traitement, alors leur état continue de s’améliorer. Ceux dont
le traitement est interrompu
définitivement
auront habituellement besoin de recommencer une thérapie car les symptômes
seront toujours présents
ou
réapparaitront en raison de la subsistance de l’infection. Les patients suivant
une thérapie par intraveineuse et
présentant
une forte réaction à partir de la quatrième semaine devront poursuivre les
antibiotiques parentéraux pendant
plusieurs
mois, car lorsque cette réaction mensuelle diminue en intensité, un traitement
oral ou intramusculaire peut
prendre
le relai. En effet, c’est sur la base de cette observation que le clinicien
déterminera la fin du traitement par
intraveineuse.
Généralement la thérapie par intraveineuse est donnée jusqu'à ce qu'il y ait une
réponse positive claire,
et
alors on modifie le traitement dont l’administration se fait par intramusculaire
ou per os* jusqu'à ce jusqu’à ce que le
patient
soit exempt de signe d'infection pendant 4 à 8 semaines. Quelques patients,
cependant, auront une mauvaise
réponse
à l’intramusculaire ou au traitement per os et le traitement par intraveineuse
devra être employée tout au long
de
la thérapie. Comme cité précédemment, la leucopénie peut être un signe
d’Ehrlichiose persistante, ainsi il faut bien
examiner
la question. Les échecs de traitement répétés doivent alerter le clinicien sur
la possibilité d'une insuffisance
immunologique
autre sous-jacente, et un dépistage dans ce sens peut être conseillé.
Évidemment, l’éventualité d’une
co-infection
doit être prise en compte, et une recherche pour un diagnostic différentiel doit
être dirigée.
Il
y a trois éléments qui peuvent produire un échec du traitement indépendamment de
la thérapie choisie : l’indiscipline,
la
consommation d'alcool, et le manque de sommeil. Il faut conseiller au patient de
faire une pause au moment (ou
idéalement
avant) des inévitables coups de fatigue du milieu de l’après midi (La sieste est
fortement encouragée).
Tous
les patients doivent noter leurs symptômes quotidiennement dans un journal
intime qui devra être soigneusement
détaillé
pour nous aider à documenter l’existence du cycle classique de quatre semaines,
pour nous permettre de juger
des
effets du traitement et pour déterminer le point final du traitement. Ces
journaux intimes doivent renseigner les
températures
corporelles de fin d'après-midi, les résultats physiques, notes des thérapeutes,
et les tests cognitifs afin de
déterminer
le meilleur moment pour modifier le traitement ou mettre un terme aux
antibiotiques. Il faut toujours se
souvenir
qu'il n'y a actuellement aucun test pour le traitement, ainsi ce suivi clinique
joue un rôle important dans la
thérapeutique
de la maladie de Lyme.
CHOIX
DES MOLECULES ET DES DOSES D’ANTIBIOTIQUES
THERAPIE
ORALE
Toujours
vérifier les concentrations sanguines des molécules soulignées, puis ajuster la
dose pour atteindre un niveau
maximal
supérieur à dix et un minima trois fois plus élevé.
En
fonction de cela, les posologies détaillées ci-dessous peuvent être augmentées.
Choisir la doxycycline comme
traitement
de première intention pour traiter une maladie de Lyme récente en raison des
co-infections d'Ehrlichia
éventuelles.
Amoxicilline
-
Adultes : 1g q8h* plus probénécide 500mg q8h ; Des doses jusqu'à 6 grammes par
jour sont souvent nécessaires.
-
Grossesse : 1g q6h à ajuster.
-
Enfants : 50 mg/kg/jour à répartir en doses de q8h.
Doxycycline
-
Adultes : 200mg bid au moment des repas ; les doses égales à 600 sont souvent
nécessaires, car la doxycycline ne
peut
être efficace qu’à des concentrations sanguines élevées.
-
Enfants et grossesse : contre-indiqué.
Si
les niveaux sont trop bas à des doses bien tolérées, administrer de manière
parentérale ou changer de molécule.
Cefuroxime
Axetil
Traitement
oral alternatif qui peut être opérant quand l’amoxicilline et la doxycycline se
révèlent inefficaces. Utile contre
les
poussées d’érythèmes migrants communes dans les co-infections par des germes
pathogènes de la peau.
-
Adultes et grossesse : 1g q12h et ajuster.
-
Enfants : 125 à 500mg q12h en fonction du poids.
Tétracycline
-
Adultes uniquement, et pas pendant la grossesse. 500mg tid* ou qid.
-
Erythromycine
Réponse
faible, non recommandé.
Azithromycine
-
Adultes : 500 à 1200mg/jour.
-
Adolescents : 250 à 500 mg/jour en complément de 200 à 400mg/jour
d’hydroxychloroquine ou de 100 à 200mg/jour
d’amantadine.
-
Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué.
L’administration
orale donne des résultats globaux faibles.
Clarithromycine
-
Adultes : 250 à 500mg q6h en complément de 200 à 400mg/jour
d’hydroxychloroquine, ou de 100 à 200 mg/jour
d'amantadine.
-
Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué.
Médicalement
plus efficace que l'azithromycine.
Télithromycine
-
Adultes et adolescents : 800mg, une fois par jour.
Evite
d’avoir recours à l'amantadine ou à l’hydroxychloroquine.
Actuellement,
c’est la molécule la plus efficace de cette catégorie et probablement le
meilleur traitement oral si elle est
bien
tolérée. Se préparer à des réactions d’Herxheimer fortes et prolongées.
Surveiller les interactions
médicamenteuses
(inhibiteur CYP3A-4), vérifier l'intervalle QTc, et contrôler les taux d’enzymes
hépatiques.
Grossesse
: contre-indiqué.
Augmentin
Les
doses d’augmentin ne doivent pas dépasser 3 comprimés/jour à cause du
clavulanate qu’il contient ; ainsi
administré
en même temps que l'amoxicilline, pour que la dosage total de la molécule
d'amoxicilline soit égal à celle
indiquée
ci-après. Cette combinaison peut être efficace quand la bêta-lactamase de la
Borrelia devient significative.
Augmentin
XR 1000
Il
s’agit d’une « préparation retard », à diffusion progressive et constitue un
meilleur choix que l’Augmentin standard. Les
doses
vont de 1000mg q8h à 2000mg q12h en fonction des concentrations
sanguines.
Chloramphénicol
Il
n’est pas recommandé car ses effets bénéfiques n’ont pas été prouvés et il est
potentiellement toxique.
Métronidazole
500
à 1500mg / jour en prises réparties.
Femmes
enceintes : contre-indiqué – Uniquement pour les
adultes.
THERAPIE PARENTERALE
Ceftriaxone
Risque
d’agglomérats biliaire (par conséquent une co-administration d’Actigall est
souvent nécessaire - un à trois
comprimés
par jour).
-
Adultes et grossesse : 2g q12h, 4 jours à suivre chaque semaine
-
Enfants : de 75 mg/kg/jour à 2g/jour. Efficacité comparable à la céfotaxime ;
pas de complications biliaires
-
Adultes et grossesse : 6g à 12g par jour. Peut être donné q8h en doses
réparties, mais sera plus efficace en perfusion
continue.
Si vous dépassez 6 grammes par jour référez-vous au schéma de la thérapie
pulsée.
-
Enfants : de 90 à 180 mg/kg/jour q6h (de préférence) ou q8h pour ne pas excéder
12 grammes par jour.
Doxycycline
Exige un cathéter central car cette préparation est caustique. Étonnamment
efficace, sans doute en raison
des
fortes concentrations sanguines atteintes lorsqu’elle est quotidiennement et
parentéralement administrée à des
dosages
uniques et élevés, elle optimise la cinétique éradicatrice.
Toujours
mesurer les concentrations sanguines.
-
Adultes : Commencer par 400mg q24h et ajuster selon les concentrations
atteintes.
-
Grossesse et enfants en bas âge : contre-indiqué.
Azithromycine
Exige
un cathéter central car cette préparation est caustique. Adolescents et adultes
: de 500 à 1000mg par jour.
Pénicilline
G
La
pénicilline G par intraveineuse est d’une moindre efficacité et non
recommandée.
Benzathine-Pénicilline
Alternative
intramusculaire à la thérapie orale étonnamment efficace. Il peut être
nécessaire de commencer par de
faibles
doses, des réactions prolongées (6 semaines ou plus) de type Herxheimer ont été
rapportées.
-
Adultes : 1.2 millions d’unités, trois à quatre fois par semaine. - Adolescents
: 1.2 à 3.6 millions d'unités par semaine.
-
Grossesse : Pas de contre-indication
Vancomycine
Considérée
comme un des meilleurs antibiotiques contre la maladie de Lyme, mais son
éventuelle toxicité limite son
usage.
Cette
substance convient parfaitement à une thérapie pulsée et réduit au minimum ces
effets. Administrer des doses
standard
et vérifier les concentrations.
Primaxin
et Unisyn
Efficacité
similaire à celle du céfotaxime mais agissent souvent quand les céphalosporines
ont échoué.
Doit
être pris de q6h à q8h.
Cefuroxime
Utile
mais son efficacité n’a pas été prouvée meilleure la ceftriaxone ou la
céfotaxime.
Ampicilline
Intraveineuse
plus efficace que la pénicilline G. Doit être effectuée q6h.
CATÉGORIES DE
TRAITEMENTPROPHYLAXIE
des catégories à hauts risques - mesures éducatives et préventives. Pas
d’antibiothérapie préventive.
MORSURES
DE TIQUES – Tiques accrochées à la peau sans signes ou symptômes de
Lyme
Choix
d’un éventuel traitement selon le type de tique, si elle vient d'une zone
endémique, la façon dont elle a été
enlevée
et la durée de son contact avec la peau (note : il ne suffit que de quatre
heures de contact pour que des
microbes
pathogènes soient transmis). Le risque de transmission est plus élevé si la
tique est gorgée de sang, ou si elle
a
été enlevée incorrectement permettant à la tique de régurgiter dans la morsure.
Les morsures à haut risque sont
traitées
comme suit (se rappeler la possibilité d’une co-infection ! ) :
1)
Adultes : Thérapie orale pendant 28 jours.
2)
Grossesse : 1000mg d'Amoxicilline q6h pendant 6 semaines. Dépister la Babesia,
la Bartonelle et l’Ehrlichia.
Alternative
: 1000mg de Cefuroxime Axetil q12h pendant 6 semaines.
3)
Enfants en bas âge : Thérapie orale pendant 28 jours.
DETECTION
PRECOCE DE L’INFECTION
Erythème
migrant isolé sans des symptômes constitutionnels
1)
Adultes : La thérapie orale est de 6 semaines minimum et elle doit être
poursuivie pendant au moins un mois après
disparition
des symptômes et signes cliniques.
2)
Grossesse :
-
1er et 2eme trimestres : Intraveineuse pendant 30 jours puis traitement oral
pendant 6 semaines
-
3ème trimestre : Thérapie orale pendant au moins 6 semaines. Pratiquer des tests
de dépistage tous les trimestres
pour
la Babesia et l’Ehrlichia.
3)
Enfants : thérapie orale pendant au moins semaines 6.
DISSEMINATION DE LA MALADIE
Lésions
multiples, symptômes constitutionnels, lymphadénopathie, ou toute autre
manifestation de dissémination.
Dissémination
récente
Symptômes
plus légers présents depuis moins d'une année et non compliqués d’une
insuffisance immunitaire ou d’un
traitement
stéroïde antérieur :
1)
Adultes : Thérapie orale jusqu'à disparition des signes de la maladie active,
poursuivre pendant 4 à 8 semaines après
disparition
de ces signes (En général 4 à 6 mois)
2)
Grossesse : Mêmes recommandations que pour la maladie localisée, mais poursuite
du traitement tout-au long de la
grossesse.
3)
Enfants : Thérapie orale dont la durée dépendra de la réponse
clinique.
Solutions
alternatives parentérales
A
l’attention des patients les plus atteints et en cas de non réponse ou
d’intolérance à la thérapie orale :
1)
Adultes et enfants : Thérapie par intraveineuse jusqu’à une nette amélioration,
en respectant un minimum de 6
semaines.
Poursuivre avec la thérapie orale ou intramusculaire de Benzathine-penicilline
jusqu'à disparition des signes
de
la maladie active pendant 6 à 8 semaines. Il est possible d’avoir à nouveau
recours aux intraveineuses si les
thérapies
orales et intramusculaires échouent.
2)
Grossesse : Intraveineuse puis thérapie orale comme indiqué ci-dessus.
Dissémination
tardive de la maladie
Présente
depuis plus d’un an, patients plus sévèrement atteints, et ceux ayant reçu un
traitement antérieur significatif à
base
de stéroïdes ou toute autre cause d'immunité altérée :
1)
Adultes et grossesse : Thérapie par intraveineuse prolongée (14 semaines ou
plus), puis thérapie orale ou
intramusculaire,
si efficace, jusqu’au même résultat final. Une thérapie combinée comportant au
moins deux
antibiotiques
différents est presque toujours nécessaire.
2)
Enfants : Thérapie par intraveineuse pendant 6 semaines ou plus, puis traitement
orale ou par intramusculaire suivi
comme
décrit ci-dessus. Les thérapies combinées sont généralement
nécessaires.
MALADIE
CHRONIQUE DE LYME (infection persistante/récurrente)
Par
définition, cette catégorie se compose de patients présentant une infection
active, d'une durée plus longue, qui ont
de
plus fortes probabilités de porter des charges très élevées de spirochètes, des
mécanismes de défense plus faibles,
probablement
des souches plus virulentes ou plus résistantes, et sont probablement
co-infectés. Les neurotoxines
peuvent
également être significatives chez ces patients. Il faut rechercher et traiter
tous les problèmes et dépister les
infections
concourantes comprenant virus, chlamydias, et mycoplasmes. Une analyse du
système endocrinien est toutà-
fait
indiquée. Ces patients ont besoin d'un diagnostic précis pour tous leurs
problèmes, et chaque anomalie doit être
renseignée.
Ce groupe aura très probablement besoin d’une thérapie parentérale, à doses
particulièrement élevées,
d’une
thérapie pulsée, et de thérapies antibiotiques combinées, y compris du
métronidazole. La thérapie antibiotique
devra
continuer pendant de longs mois, et il est possible qu’il faille modifier la
thérapie antibiotique périodiquement par
paliers
pendant le rétablissement. Il faut être très à l’écoute des effets liés au
traitement tels que les hépatites
médicamenteuses,
la prolifération de levures, les complications intraveineuses par cathéter, et
les anomalies retrouvées
dans
les numérations de formule sanguine. Si le traitement peut être poursuivi sur un
long terme, alors il y a de grandes
chances
de rétablissement. Cependant, une attention particulière doit être prêtée à
toutes les conditions d’utilisation des
traitements
pour obtenir ce rétablissement ; et pas uniquement celles relatives aux
antibiotiques, il faudra également
respecter
les programmes de réhabilitation et d'exercices, les suppléments alimentaires,
le repos imposé, les apports
réduits
en hydrates de carbone, le régime à haute teneur en fibres, la prise en
considération des sensibilités
alimentaires,
la prévention du stress, la non consommation de caféine et d'alcool, et
absolument aucun
immunosuppresseur,
même les stéroïdes locaux (comme les injections intra-articulaires, par
exemple).
Malheureusement,
tous les patients atteints de la maladie de Lyme chronique ne récupéreront pas
entièrement et le
traitement
peut ne pas supprimer l'infection active de la Borrelia. Il se peut que ces
personnes doivent suivre une
thérapie
antibiotique ouverte et continue, car ils rechutent à chaque arrêt des
traitements antibiotiques. Une thérapie
antibiotique
d'entretien pour ces personnes est donc obligatoire. Chez les patients atteints
de la maladie de Lyme
chronique,
et qui ne répondent pas entièrement aux antibiotiques, on doit rechercher une
explication. Il s’avère très
souvent
que ces patients souffrent d’insuffisance hypophysaire à des degrés variables.
Les anomalies peuvent être
extrêmement
subtiles, et le test de provocation*doit être fait pour un diagnostic sûr. La
fatigue persistante, le manque
de
force, l'hypotension, et la perte de la libido suggèrent cette éventualité. De
même, un petit nombre significatif de ces
patients
abritent des niveaux toxiques de métaux lourds. Un test de provocation réalisé
par des cliniciens bien informés
et
expérimentés est nécessaire pour le diagnostic. Le traitement doit être orienté
sur la correction des anomalies
spécifiques
trouvées, et il faut pratiquer de nouveaux tests après la fin du traitement pour
évaluer son efficacité ; alors
on
pourra mettre un point final à la thérapie. Il faut toujours penser à ce cas de
figure lorsque la réponse immunitaire est
faible
et que les signes et symptômes neuropathiques persistent.
CONSEILS SUR LA THERAPIE
PARENTERALE(Les
informations qui suivent sont uniquement des directives et ne sont pas censées
être absolues. Elles sont basées
sur
l'étude rétrospective de plus de 600 patients présentant la maladie de Lyme
ancienne.)
•
Maladie persistant depuis plus d'une année
•
Thérapie immunosuppressive antérieure pendant l’infection à la
Borreliose
•
Synovite* active avec un taux élevé de sédimentation
•
Elévation de la protéine ou des cellules dans le LCR
NOUVELLES
ALTERNATIVES DE TRAITEMENT
THERAPIE PULSEE
Elle
consiste à administrer des antibiotiques (habituellement les parentéraux)
pendant 2 à 4 jours d’affilée par semaine.
Ceci
comporte plusieurs avantages :
•
Les dosages sont doublés (par ex : le cefotaxime, 12 grammes par jour),
augmentant son efficacité
•
Des médicaments toxiques peuvent être utilisés avec plus de sûreté
•
Peuvent être efficaces alors que les posologies quotidiennes conventionnelles
mènent à des échecs. (par ex : la
vancomycine)
•
Le traitement par intraveineuse peut être plus facile ou offrir une meilleure
tolérance.
•
Permet au patient un style de vie plus accommodant
•
Souvent moins coûteux que les posologies quotidiennes
Il
faut noter que l’on s'attend à ce que ce type de traitement soit poursuivi
pendant dix semaines au minimum, et souvent
se
prolonger au-delà de vingt semaines. L'efficacité de ce régime repose sur le
fait qu’il faut un apport continu
d’antibiotiques
bactéricides pendant 48 à 72 heures pour tuer le spirochète, pourtant il faudra
plus que quatre à cinq
jours
entre les pulses pour que le spirochète récupère. Comme pour tous les
traitements contre la maladie de Lyme,
des
doses spécifiques et programmées doivent être échafaudées en fonction du tableau
clinique de chaque patient et
basée
sur le jugement clinique le plus précis du médecin traitant.
MULTI-THERAPIEElle
consiste à employer simultanément deux antibiotiques différents ou plus pour que
le synergisme antibiotique,
parvienne à mieux cibler touts les différents
profils, pour que les différentes molécules agissent sur des zones
précises,
et pour couvrir les trois formes connues de Borrelia. Une
combinaison typique est par exemple l'utilisation d'une
molécule capable de
traverser la paroi cellulaire couplée d’un inhibiteur de protéine (par ex :
amoxicilline plus
clarithromycine). Pour information, les intolérances
intestinales et les surinfections provoquées par les levures sont les
principaux
effets indésirables de ce type de traitement. Cependant, ces complications
peuvent souvent être évitées ou
facilement
traitées ; ainsi les avantages cliniques de ce type de traitement sont
clairement supérieurs à ces effets pour
cette
catégorie de patients.
LA MALADIE DE LYME ET LA
GROSSESSEIl
est bien connu que la Borrelia b. peut franchir la barrière placentaire et
infecter le foetus. En outre, en analysant le lait
maternel
des mères infectées on a retrouvé des spirochètes qui peuvent être détectés par
PCR et se développer en
culture.
La Lyme Disease Foundation à Hartford, avait conservé un enregistrement de
grossesse réalisé à la fin des
années
80, pendant onze années. Ils ont constaté que si des patientes prenaient des
doses proportionnées et
soutenues
d’antibiotique pendant leur gestation, alors aucun bébé ne portait la maladie de
Lyme. Ma propre expérience
au
cours de ces vingt dernières années est conforme à ceci. Les alternatives pour
traiter la mère comprennent la
thérapie
orale, intramusculaire, et intraveineuse comme décrit ci-dessus. Il est
indispensable que les concentrations
antibiotiques
élevées et minimales soient mesurés si possible au début de la gestation et au
moins une seconde fois au
cours
du traitement. Pendant la grossesse, les symptômes sont généralement si faibles
qu’ils sont confondus avec des
bouleversements
hormonaux. Cependant, après l’accouchement, les mères ont un temps d’adaptation
difficile, avec un
retour
brutal de tous leurs symptômes liés à Lyme comprenant une fatigue extrême. Après
l’accouchement une
dépression
peut naître et être particulièrement sévère. Mon conseil est de toujours se
faire aider à la maison pendant au
moins
le premier mois, pour disposer du repos nécessaire et du temps utile pour
assurer la poursuite du traitement. Je
déconseille
également l'allaitement maternel pour les raisons évidentes mentionnées
ci-dessus.
SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE
Les
concentrations médicamenteuses seront contrôlées, dans la mesure du possible,
pour s’assurer d’un dosage
adéquat.
Souvent, le traitement peut se voir modifié pour rendre les doses optimales. Ces
contrôles devront être répétés
à
chaque modification majeure du traitement et régulièrement pendant toute la
grossesse. Avec la thérapie parentérale,
les
panels NFS et chimie du foie seront contrôlés au moins deux fois par mois,
particulièrement pendant les
manifestations
symptomatiques, avec analyse d'urine et monitorings moins fréquents.
Mesures
de sûreté
Plus
de deux décennies d'expérience dans le traitement de milliers de patients
atteints de Lyme ont montré que la
thérapie
décrite ci-dessus, bien qu'extrême, est généralement bien tolérée. La réaction
la plus gênante ayant été
observée
est l’allergie au probénécide. En outre, des proliférations de levures ont été
observées, mais elles sont
généralement
facilement identifiées et contrôlées. La production de la toxine welchia* est
plus habituellement générée
par
le ceftriaxone, mais peut se produire avec tous les traitements antibiotiques
mentionnés dans ce document.
Cependant,
la thérapie de dose pulsée et l'utilisation régulière des préparations à base de
lactobacille semblent être
efficaces
pour contrôler la prolifération de levures et les colites provoquées par les
antibiotiques ; en effet, le nombre de
cas
de welchia, problématique chez les patients atteints de Lyme, est bas si les
conseils sont bien suivis. Il faut faire
analyser
les selles pour les toxines A et B lorsque vous ferez dépister la
welchia.
Lors
de l’utilisation de cathéters intraveineux centraux ainsi que de cathéters
centraux insérés en périphérie, si
N'IMPORTE
QUEL problème surgit sur un cathéter, il est recommandé de le retirer par mesure
de sûreté. Les tentatives
de
récupération (urokinase, pour désobstruer les orifices) sont souvent inefficaces
et peuvent être dangereuses.
Veuillez
également conseiller tous les patients qui prennent des tétracyclines de la
survenue d’une sensibilité de la peau
et
de l'oeil à la lumière du soleil ; leur indiquer les précautions appropriées, et
suggérer un moyen de contraception si
besoin.
Quand la doxycycline est administrée parentéralement, ne pas refroidir la
solution avant utilisation ! Souvenezvous
enfin
que vos années de thérapies antibiotiques passées à traiter les fièvres
rhumatismales, l’acné, les gingivites,
les
otites chroniques, les cystites récurrentes, les MPOC*, les bronchectasies* ou
d’autres encore n’ont jamais
provoqué
d’effets secondaires majeurs. En effet, les conséquences réelles de l'infection
persistante non traitée etchronique de la Borrelia b. peuvent être
bien pires que les éventuels effets de ce traitement.
CO-INFECTIONS DE LA
MALADIE DE LYME
PIROPLASMOSE (babésiase)
Informations
générales
On
a cru un temps que la Babésia microti était le principal piroplasme* affectant
des humains. On pense à présent que
parmi
les douzaines d’espèces de piroplasmes répertoriés, de nombreuses peuvent être
transportées par les tiques et
potentiellement
transmises à l’homme. Malheureusement, nous n'avons aucun test à large spectre
disponible pour ces
espèces
différentes du microti. C'est pourquoi, une fois encore, le diagnostic clinique
est exigé. Les Piroplasmes ne sont
pas
des bactéries, ce sont des protozoaires. Par conséquent, les traitements
courants prescrits contre la maladie de
Lyme
ne les éradiqueront pas. On retrouve ici toute le sens des co-infections : si un
patient atteint de la maladie de
Lyme
est toujours malade après avoir été reçu une thérapie intensive, et en
particulier, s’il ressent des symptômes
atypiques,
il faut suspecter une co-infection.
Voici
ce que l’on retrouve dans les textes :
•
« La co-infection se traduit généralement par une maladie aigue plus sévère, un
plus grand éventail de symptômes, et
une
convalescence plus longue que pour les cas d’infections uniques. »
•
« L’ADN du spirochète est plus souvent détectable et demeure plus longtemps
présent dans la circulation sanguine
des
sujets co-infectés que chez les patients atteints d’une seule infection.
»
•
« La co-infection pourrait également associer des lésions induites par
spirochètes dans les articulations, le coeur et les
nerfs
humains. »
•
« Les infections à Babesia peuvent altérer les mécanismes de défenses chez
l’hôte humain… »
•
« L’éventualité d'une infection concomitante à Babesia devrait être considérée
si la maladie de Lyme a été évaluée
modérée
ou sévère. »
L'infection
par Babesia est de plus en plus couramment reconnue, particulièrement chez les
patients qui sont déjà
atteints
de la maladie de Lyme. Des publications ont rapporté que pas moins de 66% des
patients atteints de Lyme ont
des
sérologies révélant une co-infection par Babesia microti. On a également signalé
que les infections à Babesia
peuvent
varier en sévérité, allant de infection infraclinique* bénigne, à une
manifestation fulminante et pouvant
éventuellement
engager le pronostic vital. On passe souvent à côté de l'infection subclinique
en attribuant à tort les
symptômes
à Lyme. Les infections à Babesia, même légères, peuvent également se reproduire
après le traitement de la
maladie
et peut causer une infection grave. Ce phénomène a très souvent été observé,
même plusieurs années après
l'infection
initiale ! En outre, les porteurs de Babesia posent un problème pour les dons de
sang car des témoignages
ont
a rapporté que cette infection pouvait être transmise par transfusion
sanguine.
Symptômes
Les
signes pouvant faire suspecter l’existence d’une babésiose se retrouvent chez
les patients ayant développé
initialement
une maladie plus aigue ; ils se rappellent souvent d’une fièvre élevée
accompagnée de frissons dans
l’infection
primaire de Lyme. Dans le temps, ils peuvent citer des sueurs nocturnes, un
manque d’air, une toux
occasionnelle,
des céphalées de type migraines persistantes, une sensation vague de manque
d’équilibre sans
véritables
vertiges, une encéphalopathie et de la fatigue. Les manifestations fulminantes
sont recensées chez les
personnes
immunodéficientes, particulièrement en cas d’asplénie*, et à un âge avancé.
Elles provoquent des fièvres
élevées,
des frissons avec fébrilité et une hémolyse*, et peuvent conduire à une issue
fatale.
Tests
paracliniques
Les
tests paracliniques sont peu sensibles et problématiques. Il y a au moins
treize, et même probablement au moins
deux
douzaines de formes de Babesia retrouvées dans les tiques, pourtant
actuellement, nos tests sérologiques et
nucléaires
ne peuvent dépister que la Babesia microti et le WA-1. Les frottis sanguins
standards ne sont réellement
fiables
que durant les deux premières semaines de l'infection, ainsi il est inutile d’y
avoir recours pour diagnostiquer
les
infections anciennes ou trop légères ainsi que les cas de porteurs dont la
charge virale est trop basse pour être
détectée.
Par conséquent, les différentes techniques de tests paracliniques sont
disponibles et chacune a ses propres
avantages
et limites, c’est pourquoi, souvent, plusieurs tests doivent être faits. Soyez
préparé à traiter cette infection
uniquement
sur diagnostic clinique, même en cas de tests négatifs.
•
La Sérologie
Contrairement
à la maladie de Lyme, les dosages sérologiques pour la Babesia peuvent refléter
le niveau d'infection.
Ainsi,
les sérologies constamment positives ou les tests Western Blot suggèrent une
infection persistante.
•
La PCR
Elle
est plus sensible que frottis sanguins pour la Babesia microti, mais ne
détectera pas d'autres espèces.
•
Le frottis amélioré
Ce
test utilise la technique du buffy coat*, et il est prolongé par un scanner
(jusqu'à trois heures de centrifugation par
échantillon
!), s’en suit une numérisation photographique réalisée par des microscopes sur
mesure. Bien que ce test soit
plus
sensible que les prélèvements sanguins standards, on peut tout de même passer à
côté d’infections. Le grand
avantage
qu’il comporte est son aptitude à mettre en évidence des espèces multiples, pas
seulement la Babesia microti.
•
Test par hybridation in-situ fluorescente (« FISH »)
Cette
technique est également réalisée à partir d’un frottis sanguin. Elle serait 100
fois plus sensible que les frottis
standards
pour détecter la Babesia microti, parce qu'au lieu d'utiliser les colorants
standards, elle emploie une sonde
fluorescente
reliée à l'ARN* et des ultra-violets. Les organismes de la Babesia sont alors
beaucoup plus faciles à
repèrer
quand les lames sont scannées. L'inconvénient est qu'actuellement on ne peut
détecter que la Babesia microti.
Traitement
Traiter
les infections à Babesia avait toujours été difficile, parce que la thérapie
recommandée jusqu'en 1998 était basée
sur
des la combinaison clindamycine plus quinine. Les rapports publiés et
l'expérience clinique ont montré que ce
traitement
était inadéquat ; en effet presque la moitié des patients ayant reçu ce
traitement a dû l’abandonner en raison
de
sérieux effets secondaires, dont beaucoup étaient invalidants. En outre, même
chez les patients qui toléraient ces
molécules,
il y avait un taux d'échec approchant les 50%. En raison de ces statistiques
accablantes, le traitement
courant
choisi contre la babésiose est l’association atovaquone (Mepron, Malarone),
750mg bid, avec une molécule de
type
érythromycine, telle que l'azithromycine (Zithromax), la clarithromycine
(Biaxin), ou la télithromycine (Ketek) dans
des
doses standard. Cette association médicamenteuse a d’abord été étudiée chez les
animaux, et ensuite appliquée à
l’homme
avec succès. Moins de 5% des patients sont contraints à interrompre le
traitement en raison des effets
secondaires
et le taux de succès est clairement supérieur à celui de l’association
clindamycine plus quinine. La durée
du
traitement comprenant de l'atovaquone contre la babésia est évaluée selon le
degré d'infection, la durée de la
maladie
avant le diagnostic, la santé et le statut immunitaire du patient, et également
en cas de co-infection par la
Borrelia
burgdorferi. En général la prescription un traitement d’une durée de trois
semaines prescrit pour des cas aigu,
tandis
que pour un patient chronique, souffrant d’une infection ancienne avec une
morbidité significative et des signes
de
co-infection, la thérapie se déroulera obligatoirement sur quatre mois au
minimum. Des rechutes se sont produites,
et
la reprise du traitement est parfois nécessaire. Les problèmes liés à
l’utilisation de cette thérapie incluent diarrhée,
légère
nausée, et le coût élevé de l'atovaquone (plus de $600.00 par flacon pour trois
semaines de traitement), et
rarement,
une coloration jaune passagère des yeux. Les panels NFS, contrôles hépatiques et
niveaux d'amylase* sont
recommandés
toutes les trois semaines pendant toute thérapie au long cours risquant d’élever
le taux d’enzymes
hépatiques.
Les échecs de ce traitement sont habituellement liés à des concentrations
insatisfaisantes d'atovaquone.
Par
conséquent, les patients qui n’auront pas été guéris par cette thérapie devront
reprendre le traitement avec des
posologies
plus élevées (et concentrations d'atovaquone pourront être vérifiées), comme
cela a été prouvé efficace
chez
plusieurs de mes patients. Artémisine (une herbe sans prescription) devra
complémenter le traitement dans tous
les
cas. Le Métronidazole ou le Bactrim peuvent également être joints pour augmenter
l’efficacité du traitement, mais les
données
cliniques sur cette optimisation éventuelle ne sont pas vérifiées.
ORGANISMES DE TYPE BARTONELLE
La
Bartonelle est connue pour être l’agent pathogène le plus commun dans les
maladies transmises par les tiques. En
effet,
lorsque ce type d’organisme est présent chez un patient atteint de Lyme
chronique, un syndrome clinique assez
distinct
apparaît. Cependant, plusieurs aspects de cette co-infection semblent indiquer
que la souche de la Bartonelle
est
différente de celle que l’on appelle « la maladie des griffes du chat». Par
exemple, chez les patients présentant un
tableau
clinique typique, la sérologie de Bartonelle standard est généralement non
réactive. En outre, les médicaments
habituellement
administrés contre la Bartonelle ne fonctionnent pas pour ce type d’infection ;
ils suppriment les
symptômes
mais n’éradiquent pas totalement la souche. Pour ces raisons je préfère me
référer à ces agents sous
l’expression
«Organismes de type Bartonelle» (BLO : Bartonella-Like Organisms), plutôt que de
laisser croire qu’il s’agit
d’une
espèce courante.
Les
indicateurs de l'infection par les BLO incluent des symptômes du SNC hors de
proportion avec les autres
symptômes
systémiques liés à une maladie de Lyme chronique. Il
semble qu’il y ait une forte irritabilité du SNC avec
agitation, inquiétude,
insomnie et crises végétatives* en plus d'autres symptômes d’encéphalite
exceptionnellement forts
tels que déficits et confusion cognitifs. D'autres symptômes généraux peuvent
inclure gastrite, douleur abdominale
inférieure (adénite mésentérique*),
voûte plantaire endolorie particulièrement le matin, nodules sous-cutanées le
long
des extrémités, et des éruptions rouges. Ces éruptions peuvent avoir
l'aspect de stries rouges ressemblant à des
vergetures qui ne suivraient pas
le fil de peau, veines périphériques apparentes en « toile d’araignée », ou
éruptions
maculo-papuleuses*. Des
adénopathies peuvent croître et la gorge peut être endolorie. Puisque les tests
standards
(sérologie
ou PCR) de la Bartonelle, ne dépistent pas forcément ce BLO, la sérologie est
très peu fiable. Par
conséquent,
le diagnostic est clinique, basé sur les points ci-dessus. En outre, il faut
suspecter une infection par BLO
chez
les patients intensivement traités pour la maladie de Lyme, continuant à
souffrir d’encéphalites, et qui n’avaient
jamais
reçu de traitement de longue durée auparavant. La molécule retenue pour traiter
une infection à BLO est la
lévofloxacine.
La lévofloxacine n'est généralement jamais employée pour traiter la maladie de
Lyme ou la Babesia, donc
beaucoup
de patients ayant développé une maladie à tiques, traités contre ces dernières,
mais demeurant malades,
peuvent
en fait être atteint d’une infection par BLO. Le traitement repose sur des doses
de 500mg par jour (pouvant être
ajusté
en fonction du poids) pendant au moins un mois. Traiter pendant trois mois ou
plus longtemps en cas d’atteinte
plus
sévère. On suggère que la lévofloxacine est plus efficace dans le traitement de
cette infection si un inhibiteur de
pompe
à protons est ajouté aux doses standard. Une autre subtilité montre que
certaines combinaisons antibiotiques
empêcheraient
l'action de la lévofloxacine, alors que d'autres semblent être neutres. Je
déconseille l’emploi de produits
dérivés
de l’érythromycine car ils peuvent affecter les patients. Par ailleurs, les
combinaisons associant
céphalosporines,
pénicillines et tétracyclines sont bien tolérées. Les alternatives à la
lévofloxacine incluent la rifampine,
la
gentamicine et éventuellement la streptomycine. La lévofloxacine est
généralement bien tolérée et ne provoque
presqu’aucun
effet sur le système digestif. Très rarement, elle peut causer des confusions
qui pourront être soulagées
en
réduisant la dose. Il y a cependant un effet secondaire qui exige une attention
particulière, il s’agit de la tendinite
douloureuse,
qui atteint habituellement les grands tendons. Si cela se produit, alors la
lévofloxacine doit être arrêtée
pour
éviter un risque de rupture du tendon. Malheureusement, la lévofloxacine et les
molécules de cette famille ne
peuvent
pas être administrés aux moins de 18 ans, mais des solutions de rechange
existent, telles que l'azithromycine,
qui
peut être donnée aux enfants. Par ailleurs, les études zoologiques prouvent que
la Bartonelle peut être transmise
via
le placenta. Aucune étude sur l’homme n'a été
dirigée.
EHRLICHIA
(ET ANAPLASME)Informations
générales
S’il
est vrai que cette maladie peut revêtir une forme fulminante, et même mortelle
si non traitée, des formes plus
légères
existent, de même que l'infection différenciée chronique, particulièrement en
présence d'autres organismes
transportés
par les tiques. La transmission potentielle d'Ehrlichia à l’occasion d’une
morsure de tique explique le choix
de
la doxycycline comme traitement de première intention suite à une morsure de
tique et en cas de maladie de Lyme
récente,
et ce, avant même que les sérologies soient devenues positives. Que cet agent
soit présent isolément ou qu’il
s’accompagne
d’une infection à la Borrelia b., une leucopénie persistante est un indice
important. Une
thrombocytopénie
et une élévation des enzymes hépatiques, communes dans la phase aiguë de
l'infection, sont moins
souvent
observées chez les patients chroniquement infectés, mais ne doivent cependant
pas être ignorés. Les maux de
tête,
les myalgies et la fatigue continue suggèrent cette maladie, mais sont
extrêmement difficiles à différencier des
symptômes
provoqués par la Borrelia b.
Les tests de diagnostic
Le
test est aussi problématique pour l’Ehrlichia, que pour la détection de la
babésiose. Il existe plus d’espèces
reconnues
présentes dans les tiques que de sérologies et PCR disponibles pour les
dépister. En outre, les sérologies et
les
PCR ont une sensibilité et une spécificité inconnues. Les frottis sanguins
standard pour la visualisation directe des
organismes
dans les leucocytes sont décevants. Les frottis améliorés utilisant la technique
de buffy coat augmentent la
sensibilité
de manière significative et peuvent détecter une plus grande variété d'espèces.
En dépit de ceci, on peut
passer
à côté de l'infection et le diagnostic clinique demeure ainsi l'outil diagnostic
de référence. Encore une fois, il faut
penser
à ce diagnostic chez un patient atteint de la Borréliose de Lyme ne répondant
pas bien à la thérapie de Lyme
alors
qu’il présente des symptômes évocateurs d'Ehrlichia.
Le
traitement standard se compose de doxycycline, 200mg par jour pendant deux à
quatre semaines. Des doses plus
élevées,
une thérapie parentérale, et de plus longues durées de traitement peuvent être
nécessaires en fonction de la
durée
et la sévérité de la maladie, ainsi qu’en cas de déficiences immunitaires ou
d’âge avancé. Cependant, ce
traitement
a connu des échecs, même avec une administration de doses élevées de doxycycline
et un traitement delongue durée. Dans cas de figure, il faudra
reconsidérer le traitement en ajoutant de la rifampine,
600mg.
THERAPIES
D’ENTRETIEN
CERTAINES RÈGLES
IMPERATIVES DOIVENT ÊTRE SUIVIES POUR
ELIMINER
LES SYMPTÔMES DE LYME DE
MANIÈRE PERMANENTE :
1. Il ne faut jamais manquer de
sommeil, ou devenir trop fatigué.
2.
Pas de caféine ou autres stimulants qui peuvent affecter la profondeur ou la
durée du sommeil, ou réduisent ou
éliminent
les siestes.
3.
Absolument pas d’alcool !
4.
Aucun tabagisme.
5.
Des exercices agressifs sont exigés et devront être commencés aussitôt que
possible
6.
Le régime doit contenir de bonnes quantités de protéines de qualité, à hautes
teneurs en fibres et basses teneurs en
graisses
et glucides. Aucun glucide n'est permis. A la place, consommez des aliments à
basse teneur glycémique.
7.
Certains suppléments alimentaires primordiaux devront être ajoutés.
8.
COMPLIANCE !
SUPPLÉMENTS ALIMENTAIRES DANS LA MALADIE DE LYME
DISSÉMINÉEDes
études sur les patients présentant des maladies chroniques telles que la maladie
de Lyme et la fatigue chronique
ont
démontré que certains des symptômes tardifs sont liés aux dommages cellulaires
et aux carences en certaines
sources
nutritionnelles essentielles. Des tests en double aveugle* sous contrôle, avec
analyse directe de biopsie sur
un
échantillon ont prouvé la valeur de certains des suppléments énumérés. Certains
sont exigés, alors que d'autres sont
facultatifs
– voir plus bas. Ils sont énumérés par ordre d'importance.
J'ai
constaté que la qualité des suppléments utilisés est souvent plus importante que
la dose. En fait, je ne recommande
pas
les «doses de cheval». Il faut au contraire, chercher, si possible, des produits
pharmaceutiques de choix,
particulièrement
s’ils sont certifiés par l’USP*. Je recommande les produits de Pharmanex* parce
qu'ils se conforment à
ces
critères. Dans la liste ci-dessous, on indique si les produits devraient être de
marque Pharmanex, ou d’une autre
marque,
ou même si le substitut générique est valable. Pour commander les produits
Pharmanex, appeler le 1-800-487-
1000
et donner le numéro de référence U.S. suivante : 9256681-R.
REGIME QUOTIDIEN DE BASE (par ordre d'importance)
Probiotiques (exigés en cas de traitement
antibiotique) Essentiel pour maintenir un bon équilibre de
la flore intestinale
;
Acidophilus
:
Les
meilleurs sont surgelés ou réfrigérés pour préserver toutes leurs qualités. En
prendre deux avec chaque repas.
Prévoir
de varier plusieurs marques différentes pour élargir le spectre. Vous pouvez
trouver de l’acidophilus* dans la
plupart
des magasins bio. Une alternative aux produits réfrigérés et qui peut être
administrée en une prise unique
journalière
est le «pro bio», produit breveté par Pharmanex et très efficace. En outre il
faut boire à l’occasion 60 à 120
ml
de « képhir*» par jour, et consommer 120 ml de yaourt sans sucre tous les jours
si possible.
Multi-vitamines
(exigées)
Je
recommande les multivitamines Life Pack Family. Ce sont des suppléments uniques,
de qualité pharmaceutique et
certifiés
par l’USP, ce sont les seuls produits médicalement prouvés par test en double
aveugle capables d’anéantir les
radicaux
libres et d’élever les taux d’antioxydants dans le sang et les lipides. Choisir
LifePak For Males pour les
hommes
en-dessous de 40 ans, LifePak Women pour les femmes hormono-actives, LifePak
Prenatal pour les femmes
enceintes,
et LifePak Prime pour les femmes ménopausées et pour les hommes de plus de 40
ans. LifePak Teen est
également
disponible pour les adolescents. Ils sont tous disponibles chez Pharmanex. A
prendre tout le long du
traitement.
Co-Q10* (exigés
mais ne pas en consommer lors d’un traitement à l’atovaquone par ex : Mepron,
Malarone).
Des
carences ont été liées à au dysfonctionnement cardiaque, au manque d’énergie,
aux affections gingivales, et au
manque
de résistance aux infections. Les études sur les biopsies du coeur des patients
atteints de la maladie de Lyme
ont
montré qu'ils devraient prendre entre 200 et 300mg de CoQ 10 standard 10, ou
120mg (quatre comprimés) de CoQ
10
à absorption maximale, fortement épurée, cristallin. Le produit est vendu par
Pharmanex, (étonnamment, la marque
de
Pharmanex est moins chère que le générique !).
Acide Alpha Lipoïc (exigé)Ceci
facilite l'entrée de la CoQ-10 dans des mitochondries. La dose est de 300mg deux
fois par jour. Le médicament
générique
peut être pris.
Vitamine B (exigée).Les
études cliniques ont démontré un besoin accru en vitamine B lors les infections
par Borrelia, pour aider à combattre
les
symptômes neurologiques. La posologie est de 1 Capsule de B-complexe dosée à
50mg en une prise quotidienne.
Si
la neuropathie est grave, un supplément de 50mg de B-6 peut être pris. Les
médicaments génériques sont valables.
Magnésium (exigé)Un
supplément en magnésium est très utile contre les tremblements, les mouvements
convulsifs, les crampes, la
douleur
musculaire, les palpitations cardiaques et la faiblesse. Elle peut également
aider à améliorer la force et la
perception.
Le meilleur agent est le magnésium L-lactate déshydraté («Mag-tab SR », vendu
par Niche Pharmaceuticals
:
1-800-677-0355, et disponible à Wal-Mart). Ne faites pas confiance à «cal-mag»,
une combinaison en comprimés de
calcium
et de magnésium, car leur absorption est mauvaise. Prendre au moins un comprimé
deux fois par jour. Des
doses
plus élevées augmentent les effets bénéfiques et devraient être essayées, mais
cela causer une diarrhée. Dans
certains
cas, des doses intramusculaires ou intraveineuses peuvent être
nécessaires.
Acides gras essentiels (exigé)
Les
études prouvent qu’un apport régulier en acides gras essentiels, apporte
statistiquement des améliorations
significatives
dans les états de fatigue, les douleurs, les vertiges, les étourdissements, la
mémoire, et a probablement
un
effet sur la concentration et la dépression. Il existe deux grandes familles :
Les GLA (huiles oméga-6) et les EPA
(huiles
oméga-3), dérivé respectivement des plantes et des poissons. Voici ce qu’il faut
choisir :
L’Huile
végétale : Employer un produit frigorifié d'un mélange d’huiles Omega que vous
aurez acheté dans un magasin
bio.
Prendre une à deux cuillers à soupe par jour. Peut être mélangé à la nourriture,
en assaisonnement sur les salades,
etc.
L’Huile
de poisson : Utilisez «Omega marine» de Pharmanex. La posologie est de quatre
par jour, pris après les repas(cette marque est exigée).
SUPPLÉMENTS FACULTATIFS POUR DES CIRCONSTANCES SPÉCIALES
ET DES SYMPTÔMES
NEUROLOGIQUES
L’Acétyl-L-Carnitine
Doit
être pris en même temps que du SAM-e. Cette combinaison peut avoir comme effet
des améliorations significatives
sur
la mémoire à court terme, l'humeur et la perception. On dit que l'acétyle
carnitine améliore également la les
fonctions
cardiaques et musculaires.
Doses
: 1500 à 2000mg d'Acétyl-L-carnitine par jour avant les repas. Pour le SAM-e :
400mg par jour avec l'Acétyl-Lcarnitine.
Disponible
dans la plupart des magasins de vitamine. Des résultats positifs peuvent
apparaître dès la
troisième
semaine ; utilisation pendant 2 à 3 mois. Peut être répété si nécessaire ; les
médicaments génériques sont
valables.
La
Méthylcobalamine (Vitamine B12 méthylique)
La
Methylcobalamine est une substance de prescription dérivée de la vitamine B12.
Elle peut aider à guérir les
problèmes
liés au système nerveux central et périphérique, à améliorer Les défenses
immunitaires, et à aider à
retrouver
un meilleur rythme de sommeil. Par ailleurs, beaucoup de patients ressentent une
augmentation de leur
énergie.
Puisque la forme orale n'est pas absorbée une fois avalée ou dissolue sous la
langue, la vitamine B12
méthylique
doit être administrée par injection. La dose généralement recommandée est de
25mg (1 c.c.) par jour
pendant
3 à 6 mois. De longues études n'ont jamais pu démontrer aucun effet secondaire
lié à cette drogue.
Cependant,
on s'attend à ce que l'urine tourne au rouge peu de temps après chaque dose. Si
l'urine n'est pas rouge,
une
dose plus élevée peut être nécessaire ou le produit actuel peut avoir perdu son
efficacité. La forme injectable n'est
pas
disponible que dans les pharmacies. Elle doit être fabriquée (composée) par des
pharmacies spécialisées et sur
commande.
Le
Thé Vert
Pour
l’augmentation des taux d’antioxydants.
Le
thé vert, contrairement au thé noir contient certains des antioxydants les plus
efficaces (80 à 100 fois plus efficace
que
la vitamine C). Au moins quatre tasses quotidiennes sont nécessaires pour
bénéficier ces avantages. Je vous
suggère
fortement ne consommer que du thé décaféiné. Les capsules de «TeGreen » par
Pharmanex sont une
alternative
plus douce. Elles contiennent 97 % de polyphénols de thé pur et chaque capsule
correspond à quatre à sept
tasses
de thé vert décaféiné. La posologie est de une ou deux capsules par
jour.
Le
Cordymax
Cordyceps
est une herbe bien connue au Tibet et les études cliniques ont montré ses effets
bénéfiques sur la vigueur,
la
fatigue et l’augmentation des fonctions pulmonaires et anti oxydantes. Il élève
également les taux de superoxyde
dismutase
qui joue un rôle important contre les lésions du système nerveux central. Les
effets positifs peuvent être
impressionnants
; peut être pris sur le long terme.Disponible chez Pharmanex sous l’appellation « CordyMax
».
POUR LE SUPPORT IMMUNITAIRE
Le «Reishi Max»
Cet
extrait originaire des spores concassées du reishi (un champignon) a été
cliniquement étudié qui ont observé son
aptitude
à augmenter les fonctions des cellules tueuses naturelles aussi bien que des
macrophages. Recommandé
pour
tous les patients dont le taux de CD-57 est en-dessous de 60. La posologie est
de quatre par jour. Disponibleuniquement chez Pharmanex.
CONTRE LA FATIGUE
Acide Alpha Lipoic, CordyMax, Co Q-10,
Methylcobalamin
CONTRE LES SYMPTÔMES
ARTICULAIRES
La
glucosamine
Peut
apporter un soulagement articulaire à long terme. Ne pas faire fausse route en
achetant un produit qui contient
également
de la chondroïtine, car ce produit chimique n'ajoute rien, en revanche, il peut
accroitre le prix du produit.
Rechercher
un produit qui contient l’herbe Boswellia serrata, c'est un anti-inflammatoire
non-irritatif. Bien que beaucoup
de
médicaments génériques existent, le produit de marque Pharmanex, «Cartilage
Formula» contient tous les
ingrédients
et son efficacité est prouvée. Vous ne ressentirez une amélioration qu’avec le
temps (plusieurs semaines),
mais
projetez de l’employer très longtemps pour maintenir la santé
articulaire.
La
vitamine C
Si
des doses élevées doivent être employées, il faut les répartir en plusieurs
doses et employer les produits «Ester-c»
(non-acide
et agissant plus longtemps), ou le «C-Sels» (très bien toléré)
Crème
assouplissante
Liniment*
stupéfiant, ce produit est réellement efficace et offre de bonnes garanties. Son
utilisation convient pour tout
type
de diffusion de douleur dans le corps. Il faut appliquer une couche épaisse sans
frotter. Son action est ressentie au
bout
de 30 à 60 minutes, et durent de longues heures. Une exclusivité de
Pharmanex.
D'AUTRES
SUPPLÉMENTS FACULTATIFS
La
créatine
La
créatine a prouvé ses effets bénéfiques dans les maladies dégénératives
neuromusculaires telles que la maladie de
Lou
Gherig (ALS*) et peut être très utile dans les cas d’hypotension, comme dans les
cas d’NMH*. Elle peut également
renforcer
la puissance, la vigueur, et la fonction cardiaque. Important : Pour l’employer
sans risques, vous devez
prendre
une prise liquide proportionnée. Le produit de créatine doit contenir de la
taurine, un acide aminé requis pour
augmenter
l'absorption de créatine, plus des hydrates de carbone qui faciliteront la
pénétration de la créatine dans le
muscle.
Vous aurez besoin d'une dose de charge de 20 grammes pendant les cinq premiers
jours, puis 4 à 10 grammes
d'entretien
par jour. Essayer le produit «Cell Tech» de l’enseigne Vitamin Shop, et suivez
les conseils d’utilisation.
Le
Milk Thistle (facultatif)
Utile
pour soutenir les fonctions hépatiques. Utilisation quotidienne en prise de
175mg d’un extrait composé de 80% deSilymarin. Disponible dans de nombreux magasins
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REHABILITATION PENDANT LA MALADIE DE
LYME
En dépit des traitements antibiotiques, les patients ne
récupèreront PAS à moins qu'ils ne pratiquent une
activité
physique
! Cela s’explique par le fait que dans la plupart des cas de maladie de Lyme
chronique, le patient est
déconditionné.
Il est fondamental de mettre en place un programme physique bien suivi, cela
fait partie du traitement ;
ce
programme permettra réellement de dépasser l’action des antibiotiques, il aidera
à se débarrasser des symptômes et
favorisera
la rémission. Par conséquent, le point essentiel de tout protocole de
rétablissement doit inclure de sérieux
efforts
de reconditionnement physique. Ceci peut commencer par une thérapie physique :
elle comprend massages,
chaleur,
ultrasons et une gamme simple de mouvements physiques qui soulageront les
malaises et favoriseront un
meilleur
sommeil ainsi que la souplesse. Il ne faut pas avoir recours à la glace ni à la
stimulation électrique ! Le
programme
doit finalement se transformer en un programme d’exercices progressif et
exigeant qui se compose d'un
traitement
anaérobie* spécifique. Voir ci-après. Bien que les avantages de ces exercices ne
soient pas reconnus
scientifiquement,
il existe plusieurs théories plausibles. On sait que pour éradiquer la
Borreliose il faut qu’elle soit
exposée
à des concentrations maximales en oxygène. Si un programme d'exercice agressif
peut augmenter la
pénétration
des tissus et les niveaux d'oxygène, alors cela peut jouer un rôle dans cette
optique. En outre, pendant
l'exercice
agressif, la température corporelle interne peut s'élever au-dessus de 102°F (=
environ 38.2°C) ; on sait que la
Borrelia
b. est très sensible à la chaleur. Il est possible qu’une meilleure oxygénation
des tissus, ou une élévation de la
température
corporelle, ou la combinaison des deux affaiblisse la Borrelia de Lyme, et
favorise une meilleure efficacité
des
antibiotiques et de nos défenses. En outre, il est à présent prouvé qu’un
programme d'exercices minutieusement
ajusté
peut augmenter les fonctions des cellules T dans le système immunitaire, un
avantage potentiel évident dans une
maladie
comme la Borréliose de Lyme qui est connue pour affaiblir des réactions
immunitaires. Pour tirer profit de tous
ces
avantages, les temps d'exercice devront durer au moins une heure, mais ne jamais
être plus longs d’un jour à
l’autre.
La suite de ce document est consacrée aux exercices et aux recommandations qui
les accompagnent. NB : untest d'effort cardiaque peut être
nécessaire avant de s'exercer pour plus de sûreté.
