document datant de 2006, l'évolution des techniques n'est pas prise en compte
MALADIE DE LYME
INTRODUCTION
L’agent étiologique de la maladie de Lyme est
Borrelia burgdorferi (sensu lato). En Europe, on
distingue trois espèces pathogènes :
– B. burgdorferi (sensu stricto)
– B. garinii
– B. afzelii
– B. spielmani
L’homme se contamine à l’occasion d’une
morsure de tique (Ixodes riciinus en Europe)
infestée par Borrelia. Cette tique vit en milieu
sauvage. Son développement nécessite la prise de
repas sanguin qu’elle effectue sur différents
animaux réservoirs : petits mammifères
(rongeurs, herbivores, cervidés). La morsure de
tique peut avoir lieu chez l’homme s’il fréquente
des zones à risque où les tiques abondent, essentiellement
des sous-bois humides mais aussi des
prairies, des friches et même des parcs et jardins
en zone urbanisée.
En l’absence de traitement, la
maladie de Lyme évolue en trois phases dont
nous ne décrirons ici que la phase primaire.
Celle ci se manifeste sous forme d’un érythème
migrant, annulaire localisé (EM centré sur la
morsure de tique). Celle-ci apparaît sept à dix
jours après la piqûre (extrêmes : 3 à 40 jours) et 70
à 80% des patients vont présenter cet érythème
migrant.
Il est donc important à ce
stade de poser un diagnostic clinique, une sérologie
négative n’excluant pas ce diagnostic. La
lésion disparaît spontanément en trois à quatre
semaines (extrêmes : quelques jours à plus d’un
an). En l’absence de traitement, quelques mois à
quelques années plus tard, 60% des patients vont
présenter des manifestations cutanées, rhumatologiques,
neurologiques ou cardiologiques qui
caractérisent les phases secondaires et tertiaires.
DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE
DE LA MALADIE DE LYME
Il existe deux grands groupes de techniques
sérologiques qui ont pour finalité la mise en
évidence des anticorps spécifiques dirigés contre Borrelia burdorferi :
– d’une part, les techniques qui déterminent
séparément les IgG et les IgM,
– d’autre part celles qui recherchent les IgG et les
IgM sous forme d’immunoglobulines totales et
qui sont considérées comme techniques de
screening. Tout résultat positif devra davantage
être validé en procédant, dans un second
temps, à une analyse de différenciation des
anticorps IgM et des anticorps IgG.
Les taux les plus élevés d’IgM sont observés au
stade d’érythème migrant (EM) et les taux les plus
élevés en IgG au stade d’arthrite.
Au stade initial
d’érythème migrant localisé, les patients développent
dans près de 50% des cas des IgM dans un
délai d’environ trois semaines après l’exposition.
Les titres des IgM augmentent progressivement
pour atteindre un pic entre quatre et six semaines,
puis diminuent jusqu’à disparaître après quatre et
six mois ou plus. Les anticorps IgG apparaissent
en général après six et huit semaines, augmentent
progressivement et atteignent leur pic après quatre
et huit mois. Des réponses IgM ou IgG persistant
pendant plus de dix à vingt ans ont été rapportées.
PRÉCAUTIONS D’INTERPRÉTATION
Comme nous venons de le voir, la sérologie est
négative dans la moitié des cas au stade précoce de
la maladie de Lyme. Le diagnostic est alors essentiellement
clinique et une sérologie négative ne
permet pas de réfuter le diagnostic. Une deuxième
sérologie sera si nécessaire réalisée trois à quatre
semaines plus tard et comparée au sérum précédent
dans le même laboratoire, avec la même technique.
Si le traitement antibiotique a été précoce, la
réponse immunitaire peut avorter et le patient
demeure séronégatif. L’interprétation des résultats
positifs doit, elle aussi, être réalisée avec précaution
et en tenant compte des données cliniques. La
présence des IgM ne signifie pas obligatoirement
une infection aiguë. Il existe en effet de nombreuses
sources de fausse positivité tels que facteur rhumatoïde,
anticorps syphilitiques, anticorps IgM d’une
infection par le cytomegalovirus ou le virus
d’Epstein Barr. Toutes ces réactions indésirables qui
discréditent la fiabilité et la spécificité des techniques
de première et de deuxième génération ne
se retrouvent plus avec les techniques de troisième
génération introduites depuis 2002 (49).
ACQUISITION RÉCENTE
DANS LE SÉRODIAGNOSTIC DE LA MALADIE
DE LYME
Deux processus ont contribué à améliorer significativement
les caractéristiques de performance
des kits ELISA au cours de ces dernières années :
– d’une part l’emploi d’antigènes recombinants
en lieu et place d’antigènes natifs du germe.
Moins sensibles aux réactions indésirables, les
antigènes recombinants ont l’avantage d’augmenter
la spécificité des réactifs d’une manière
significative, passant de 85% à plus de 95% (49),
– et d’autre part, l’intégration au panel d’antigènes
des kits ELISA, d’un nouvel antigène dénommé
VlsE. Cet antigène est synthétisé par le germe au
cours de la maladie pour lui permettre
d’échapper à la riposte immunitaire de l’hôte.
Les nouveaux réactifs ELISA résultant de la
combinaison de VlsE et d’antigènes structurels
des kits sont dits de troisième génération. Leur
sensibilité est accrue, passant de 50% à environ
72% pour les stades d’Erythème migrant et de
neuroborreliose précoce et à près de 100% pour
les stades tardifs tels que neuroborreliose,
arthrite, acrodermatite chronique atrophiante.
Dans les techniques opératoires des kits ELISA,
cet antigène est recherché pour son affinité vis-àvis
des immunoglobulines IgG et l’expression
des résultats se fait sous la forme d’un titre
d’IgG. Cette particularité nous amène à revoir la
cinétique des IgG et des IgM au cours de la
maladie de Lyme puisque désormais, il est
possible d’établir le diagnostic d’une infection
récente non pas sur base d’anticorps IgM mais
bien sur base d’anticorps IgG. Toutefois la
recherche d’IgM reste d’actualité grâce à la réactivité
des autres antigènes du panel des kits
ELISA de troisième génération (50).
ALGORITHME DU SÉRODIAGNOSTIC
DE LA MALADIE DE LYME
Pour la recherche des anticorps spécifiques
anti-Borrelia burgdorferi en routine, le CDC aux
Etats-Unis et l’EUCALB en Europe recommandent
d’utiliser une procédure en deux étapes.
Première étape : exécuter une technique ELISA IgG
et IgM de troisième génération. Si
le laboratoire utilise en première
ligne une technique de type screening,
il doit, en cas de sérum
positif, différencier les anticorps
IgG et IgM par une technique
ELISA de troisième génération
Deuxième étape : en présence d’un sérum positif
en IgM et ou en IgG, confirmer
le résultat par un Western blot
réalisé par un laboratoire de référence.
Celui-ci veillera aussi à
évaluer, en fonction de la réactivité
des bandes, si l’infection est
récente ou en phase tardive.
Si le résultat de la première étape est négatif
et si une présomption clinique forte continue à
militer en faveur de la maladie, dans ce cas un
nouveau prélèvement sera effectué trois à quatre
semaines plus tard.
RÉFÉRENCES
1.
SÉROLOGIES INFECTIEUSES : ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET VACCINATIONS
2006 ; 125, 5 : S126-135 S133
