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Réponse au NEJM 11 avril 2016le texte complet du professeur Christian Perronne :
Réponse à l’article du New England Journal of Medicine :
Berende A, Hofstede HJM ter, Vos
FJ, et al. Randomized trial of longer-term therapy for symptoms
attributed to Lyme disease. N Engl J Med 2016;374:1209-20. DOI:
10.1056/NEJMoa1505425
« Essai randomisé sur le traitement prolongé des symptômes attribués à la maladie de Lyme »
Article accompagné d’un Editorial :
Melia MT, Auwaerter PG. Time for
a different approach to Lyme disease and long-term symptoms. N Engl J
Med 2016;374:1277-8. DOI: 10.1056/NEJMe1502350
“Le temps est venu pour une approche différente de la maladie de Lyme et des symptômes persistant à long terme »
Commentaires.
Conseil scientifique de la Fédération Française des Maladies Vectorielles à Tiques.
Le titre de l’éditorial « Time for a
different approach to Lyme disease…» semble prometteur car c’est presque
la copie du titre de l’éditorial de Liesbeth Borgermans, Christian
Perronne et collaborateurs publié en décembre 2015 dans le British
Medical Journal « Lyme disease: time for a new approach? » (« La maladie
de Lyme : le temps est-il venu pour une nouvelle approche ? » Il existe
effectivement un consensus mondial sur une approche multifactorielle de
la maladie et des maladies associées liées aux co-infections par
d’autres microbes que Borrelia burgdorferi.
Malheureusement, l’étude de Berende et
collaborateurs n’apporte aucune réponse à toutes les interrogations
apportées par les publications scientifiques récentes qui prouvent la
persistance de Borrelia, même après quelques mois de traitement
antibiotique avec une capacité de la bactérie à prendre des formes
variées pour mieux persister dans les cellules et les tissus de son
« hôte », qu’il soit animal ou humain (Embers et coll. PLoS ONE 2012.
Meriläinen et coll. Microbiology 2015).
Il est d’ailleurs très étonnant que PG Auwaerter, qui a cosigné l’éditorial, ait été récemment co-auteur de deux articles scientifiques étudiant de nombreux médicaments sur les formes persistantes de Borrelia (Feng et coll. Emerg Microbes Infect 2014. Feng et coll. PLoS ONE. 2015). Cet expert dit ainsi dans plusieurs de ses publications que les formes persistantes de Borrelia n’existent pas, pendant que dans le même temps il les étudie et publie des résultats ! Cherchez l’erreur ! (Auwaerter et al. Lancet Infect Dis. 2011. Perronne Lancet Infect Dis 2012).
L’étude de Berende et coll. ne permet en aucun cas de conclure qu’un traitement anti-infectieux prolongé est inefficace sur les signes et symptômes de la maladie de Lyme chronique. Après deux semaines de ceftriaxone injectable (Rocéphine*), les patients sont tirés au sort entre trois groupes. Au cours des 3 mois suivant, un groupe va revoir du placebo, le deuxième groupe de la doxycycline et le troisième groupe l’association clarithromycine + hydroxychloroquine (Plaquénil*). Ces deux stratégies de traitements anti-infectieux sont adaptées pour le traitement de la maladie de Lyme.
Pourquoi avoir arrêté le traitement ainsi que l’évaluation des patients à 3 mois ? On sait pourtant qu’à cette période, dans l’expérience de tous les médecins qui s’occupent de Lyme chronique, on est encore à une période où les exacerbations de signes et symptômes déclenchées par les traitements (réaction de Jarish-Herxheimer ou « herx ») sont encore très fréquentes chez une proportion importante de malades, qui pourtant vont s’améliorer significativement ou même guérir quelques semaines ou quelques mois plus tard.
Il est d’ailleurs très étonnant que PG Auwaerter, qui a cosigné l’éditorial, ait été récemment co-auteur de deux articles scientifiques étudiant de nombreux médicaments sur les formes persistantes de Borrelia (Feng et coll. Emerg Microbes Infect 2014. Feng et coll. PLoS ONE. 2015). Cet expert dit ainsi dans plusieurs de ses publications que les formes persistantes de Borrelia n’existent pas, pendant que dans le même temps il les étudie et publie des résultats ! Cherchez l’erreur ! (Auwaerter et al. Lancet Infect Dis. 2011. Perronne Lancet Infect Dis 2012).
L’étude de Berende et coll. ne permet en aucun cas de conclure qu’un traitement anti-infectieux prolongé est inefficace sur les signes et symptômes de la maladie de Lyme chronique. Après deux semaines de ceftriaxone injectable (Rocéphine*), les patients sont tirés au sort entre trois groupes. Au cours des 3 mois suivant, un groupe va revoir du placebo, le deuxième groupe de la doxycycline et le troisième groupe l’association clarithromycine + hydroxychloroquine (Plaquénil*). Ces deux stratégies de traitements anti-infectieux sont adaptées pour le traitement de la maladie de Lyme.
Pourquoi avoir arrêté le traitement ainsi que l’évaluation des patients à 3 mois ? On sait pourtant qu’à cette période, dans l’expérience de tous les médecins qui s’occupent de Lyme chronique, on est encore à une période où les exacerbations de signes et symptômes déclenchées par les traitements (réaction de Jarish-Herxheimer ou « herx ») sont encore très fréquentes chez une proportion importante de malades, qui pourtant vont s’améliorer significativement ou même guérir quelques semaines ou quelques mois plus tard.
De plus, rien dans les méthodes de
l’étude ne permet de différencier les exacerbations de la maladie des
vrais effets secondaires des anti-infectieux. Seule la prolongation du
traitement au-delà de 3 mois permet de constater que ces soit-disant
« effets secondaires » finissent par disparaître alors que l’on continue
le même traitement.
L’étude n’a absolument pas pris en
compte l’évolution cyclique naturelle de la maladie qui est très
fréquente, faisant qu’à 3 mois, indépendamment des traitements, certains
malades vont être en phase de poussée et d’autres en phase de
régression de leurs symptômes. On sait avec l’expérience que ces
oscillations finissent habituellement, sous traitement prolongé, par
être moins fortes et moins fréquentes avec le temps pour finir, dans le
meilleur des cas, par disparaitre après quelques mois.
L’étude semble bien commencer avec une
analyse des signes et symptômes dont souffrent les malades à l’état de
base, avant de démarrer les traitements. Jusque-là, tout va bien, mais
une fois les patients tirés au sort dans l’un des 3 groupes, on ne
surveille plus et on n’analyse plus du tout leurs signes et symptômes !
On se contente d’un score global de qualité de vie, le SF36, qui établit
une moyenne de l’état général ressenti par le patient sans aucun détail
sur ses différentes catégories de signes et symptômes. Il peut s’agir
de signes généraux (fatigue, fièvre, sueurs, variations de poids) ou de
signes touchant différents systèmes de l’organisme : signes cutanés,
articulaires, musculaires, osseux, cardiaques, neurologiques, etc. Tous
ces signes ne peuvent absolument pas être évalués individuellement par
le score SF36.
Ainsi, dans la pratique des médecins qui
connaissent parfaitement la prise en charge du Lyme chronique, ce mode
d’évaluation ne peut rien montrer à 3 mois. Les malades du groupe
placebo, après peut-être une petite amélioration initiale due aux deux
semaines de ceftriaxone, vont rester assez stationnaires ou reprendre
les oscillations naturelles de leurs signes. Les malades des groupes
recevant un vrai traitement anti-infectieux vont se répartir en trois
sous-groupes, absolument pas étudiés dans ce travail : ceux qui vont
être bien améliorés, ceux qui vont être dans un état pire qu’avant le
début des traitements (en raison des exacerbations) et ceux chez qui on
va observer certaines catégories de signes s’améliorer alors que
d’autres vont être en phase d’aggravation. Par exemple, à 3 mois, un
malade peut constater une nette régression de ses douleurs articulaires
ainsi qu’une quasi-disparition de ses troubles cardiaques, alors que ses
céphalées et son brouillard intellectuel vont être encore pire qu’avant
le traitement. Globalement, le patient va dire qu’il ne se sent pas
bien et son score SF36 va être mauvais alors qu’il va peut-être guérir 3
mois plus tard.
Les auteurs de cette étude savaient
pertinemment que la méthodologie qu’ils ont employée était incapable de
montrer une différence entre les groupes à 3 mois. Ils le savaient car
ils ont copié la méthodologie déjà utilisée il y a quinze ans par
Klempner et collaborateurs. Cette étude ancienne qui ne comprenait que
deux groupes (antibiotique ou placebo), publiée comme par hasard dans le
même journal, le New England Journal of Medicine, n’avait montré aucune
différence entre les groupes (Klempner et coll. N Engl J Med 2001).
Cette nouvelle étude de Berende et coll. n’apporte rien de nouveau.
Cerise sur le gâteau, il est amusant de
constater qu’une proportion des malades inclus dans l’étude avait une
sérologie de Lyme négative ! Cela n’est pas choquant en soi et l’on
pourrait même s’en réjouir, mais c’est incompréhensible de la part
d’experts qui disent que la sérologie de Lyme est parfaite ! Cherchez
encore l’erreur !
Alors qu’au niveau américain et
international, il commence à être exigé que les associations de soutien
aux malades soient consultées sur les recommandations qui les
concernent, et ce, quelque soit la maladie, il est ahurissant de
constater que les malades souffrant de Lyme chronique n’aient pas eu
leur mot à dire dans la conception de l’étude et que l’on n’ait pas
recueilli pour la méthodologie l’avis des nombreux médecins qui dans le
monde soignent au quotidien et avec succès des centaines de milliers de
malades souffrant de symptômes persistants et invalidants.
De nombreuses études ouvertes publiées
ont montré le bénéfice d’un traitement antibiotique prolongé, avec un
renforcement de l’effet en ajoutant de l’hydroxychloroquine (Donta Clin
Infect Dis. 1997. Donta Med Sci Monit. 2003. Clarissou et coll. Med Mal
Infect. 2009. Perronne Presse Med 2015). Des études randomisées
comparant un antibiotique à un placebo ont montré une efficacité si l’on
mesure des signes précis et non un vague score de qualité de vie (Krupp
et coll. Neurology. 2003. Fallon et coll. Neurology. 2008).
On peut donc conclure que cette étude a été conçue délibérément pour ne rien montrer !
On peut donc conclure que cette étude a été conçue délibérément pour ne rien montrer !
Références
Auwaerter PG, Bakken JS, Dattwyler RJ,
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